2008年7月31日我们做了1例“双无”手术，全麻加硬膜外麻醉，术后带止痛泵，术后30小时出现恐惧性呼吸困难，阵发性肌紧张，抽搐，全身乏力。立即吸氧，未能缓解，呼吸16次，无三凹征，血氧饱和度正常，心率104次/分，血压120/80mmHg，表现窘迫性呼吸困难征象。
立刻停用止痛泵，给与高糖和吸氧后逐渐缓解。刚刚处理好，2008年8月1日做的另一位“双无”，术后仅6小时，也出现了呼吸困难，自觉空气缺少，憋闷难忍，烦热不已，有了上例经验，立刻停用止痛泵，症状很快缓解。 2008年8月2日晚又有一例带泵角弓反张的，停泵后逐渐缓解。
讨论：止痛泵内药物有利多卡因和吗啡等药物，可能是吗啡的副作用，抑制了呼吸中枢，加上平面较高，导致呼吸肌运动障碍，呼吸困难。处理是停用痛泵，重者给与阿托品等对抗，特别重的应该上呼吸机，如果误诊会很危险。
预防：不要放吗啡和新斯的明等，而且平面低一些为好。
