2005年1月20日,内蒙古赤峰克什克腾旗的郭晓鹃,因为严重痛经(度冷丁都不能缓解疼痛),在北京安太妇产医院诊断为子宫后壁弥漫性肌腺症(图1),虽然她不到30岁,也未生育过,为了解决痛经,也不得不接受子宫大部分切除术,并且在知情同意书中,写下不要求保留生育能力,只求消除痛经保留宫颈。腹腔镜术中发现子宫前壁正常,后壁病灶已经占子宫总体积60%以上,深度贯穿子宫壁全层,病灶部位浆膜和粘膜均受累(图2),即行腹腔镜下移子宫后壁为中心的开矿术,缝合后子宫只有*3*2cm(图3)。
术后42天复经,没有痛经出现,4个月后痛经渐进加重,2005年10月5日阴道四维彩超子宫前位,大小6.0*6.5*5.4CM,外形不规则,肌层回声实性不均质,宫体后壁局限性不均质偏低回声区间有不规则小暗区,范围约5.1*5.5*3.2CM,边界欠清,宫内膜略前移。腹腔镜二探证实子宫已经恢复常大,而且后壁出现肌腺症病灶2*2*2cm,再次行开矿术,切除病灶缝合。术后痛经消失。
2006年2月1日,闭经40天尿检阳性,B超提示子宫常大,宫内胎囊2*2*2cm,诊断宫内早孕。
讨论:一般认为严重肌腺症只有子宫全切,才能根治,保留部分子宫意义不大,高效孕激素和假孕疗法对此病无效。
我院15例患者实施了所谓的腹腔镜下开矿式保宫手术,切除可以确定的腺肌症病灶部分,包括郭晓鹃有10名患者痛经完全消除,阴道四维彩超和动态数字化子宫造影证实子宫已经复原,正在准备怀孕;5名手术时间很短还在观察中。
值得注意的是该术不要渴望一次成功,所有患者术后3个月内痛经基本完全消失,但有半数在4个月后再次出现痛经,需要二次甚至多次腹腔镜手术,可喜的是一次比一次容易,直至痛经不再出现,正常怀孕,推测分娩后腺肌症不再复发,痛经不再出现。
同时说明只要留下部分健康的子宫组织,子宫就可以复原。这与胃大不切除一定时间后恢复原来大小和形态,是同工异曲,因为子宫也是平滑肌组织构成的器官。
是不是由滑肌组织构成的器官,在不完全损伤后都会修复成原样?这还有待更多得证据支持,至少子宫、胃大部分切除后能够基本复原。
传统上在严重肌腺症治疗上强调子宫全切的做法值得商讨。特别是有生育要求的更是需要重新审视。
俗话说:“留得青山在,不怕没柴烧”
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术前B超:子宫9.4×8.5×7.8CM,后壁增厚回声不均
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第1次手术腹腔镜下子宫球形,后壁与直肠粘连
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第1次手术腹腔镜下子宫后壁开矿术后缝合
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第2次手术前阴道超声图:子宫前位,大小6.0*6.5*5.4CM,外形不规则,肌层回声实性不均质,宫体后壁局限性不均质偏低回声区间有不规则小暗区,范围约5.1*5.5*3.2CM,边界欠清,宫内膜略前移。
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第2次手术腹腔镜下子宫后壁开矿术后缝合子宫
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在经历了以上两次手术后,2006年2 月郭晓鹃在当地医院确诊为“宫内早孕”,终于怀孕了,真是8年抗战,不知走了多少医院,终于胜利了,郭晓鹃很激动地告知了我们这一消息,并于2006年6月来我院行胎儿常规检查,但是不幸又发生了,胎盘完全覆盖宫颈内口,因胎儿孕19W+,我院医生嘱患者注意休息,1月后来院复查。
患者于2006年8月孕32周再次来院,四维彩超提示:完全性前置胎盘,脐带绕颈,现已入院密切观察,积极治疗,愿她生出一个健康的小宝宝。
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