经阴道注水腹腔镜下通液术
3. 6 经阴道注水腹腔镜下通液术可在门诊局部麻醉下进行，操作简单，安全，患者耐受性良好，检查原因不明的不孕症较腹腔镜创伤小，易发现输卵管周围的粘连，用美蓝染色通液评估输卵管通畅度较 HSG准确，并可观察输卵管与卵巢间的解剖关系，对某些特定的生殖和妇科疾病THL作为首选方法可替代 HSG和标准腹腔镜，使因不孕症行 THL者 45％避免腹腔镜，因妇科疾病行 THL者 40％避免腹腔镜。（23）THL联合染色通液试验，输卵管伞镜，甚至和输卵管镜、微型官腔镜可最有效的完成女性不孕的内镜检查。
3．7 腹腔镜检查是当今输卵管通畅性判断最准确的方法，腹腔镜检查不但可以观察输卵管伞端染液溢出情况 ,还可观察输卵管周围的粘连情况及盆腔病变。准确性明显优于子宫输卵管通液术及子宫输卵管造影术。世界卫生组织认为镜下通液是迄今为止估价输卵管通畅的最好方法。毛菊芳认为腹腔镜检查对不孕症病因的诊断可得到多因素的诊断 ,精确度高 ,并兼有治疗作用（6）。有不少输卵管通畅的患者在镜检查后不久怀孕。推测可能这些外观正常盆腔的妇女中 ,输卵管内存在着轻度粘连和异物阻塞 ,通液本身起了灌注、疏通管腔的治疗作用 ,直视下的加压通液术 ,其治疗作用可取代部分手术操作。慢性盆腔炎及输卵管炎是不孕症的主要原因 ,慢性盆腔炎中多有不同程度的盆腔粘连 ,镜下可见子宫输卵管及卵巢被包裹 ,盆腔内可见不同程度的粘连带形成 ,严重粘连可见盆腔封闭难以窥视。输卵管炎多见输卵管粘连扭曲 ,积液者可见输卵管增粗管腔中有液体潴留。慢性盆腔炎及输卵管炎主要是感染所致 ,尤其是近年来性传播疾病的增加 ,使女性盆腔炎症性疾病的发生率明显上升 ,而不少病原体如衣原体、支原体及一些病毒感染常为亚临床性。临床上上述疾病大多无临床症状 ,必须通过腹腔镜检查才能明确诊断。但腹腔镜检查毕竟是一种有创检查 ,有一些并发症与禁忌证而且需一定的设备 ,在基层医院尚未开展。
4 输卵管通畅性检测常用的检查方法的价值比较 4. 1 B型超声监测下输卵管通液术与子宫输卵管碘油造影术比较声学造影同时可观察卵泡发育情况并可观察到由阻塞到通畅的变化过程，但B超显像不清晰，不能判断输卵管形态和盆腔粘连情况，是其缺点。碘油造影术亦可显示子宫腔及输卵管的全部形态，可以相当精确判定宫腔和输卵管腔内的病变及通畅情况。两者相比子宫输卵管通液术较B型超声监测下输卵管通液术具有更高的临床诊断价值，缺点是医患均需接触 x线，造影剂可刺激子宫输卵管粘膜肉芽组织增生．对腹膜也有类似作用。
4．2 子宫输卵管造影术与宫腹腔镜对输卵管通畅情况检查的比较在宫腹腔镜技术尚未开展及广泛推广之前 ,临床上常以子宫输卵管碘油造影来判断输卵管的通畅情况。通过对子宫输卵管造影片的分析 ,可以了解输卵管的阻塞情况。有盆腔及子宫输卵管炎症且时间较长时 ,造影显示输卵管壁僵硬 ,壶腹部黏膜皱摺消失 ,输卵管呈串珠状改变 ,严重炎症者 ,双侧输卵管阻塞 ,碘油无法通过 ,故不显影。除诊断作用外 ,对于炎症轻或伴轻度粘连的患者 ,输卵管近端病变的患者 ,还可以通过反复注入的液体对管壁起分离和静压的作用 ,使输卵管得到有效的疏导与扩张。但据报道 , HSG诊断输卵管异常者经腹腔镜证实 37 %是错误的,因此可见 ,HSG对不孕症患者只可作出初筛检查。应用宫腹腔镜判断输卵管是否通畅是目前公认的最可靠的方法。
4. 3 THL与腹腔镜、HSG 比较 2002年 Moore等前瞻比较 60例原因不明不孕患者THL和腹腔镜诊断结果。先作THL，然后由不知道THL结果的另一医师做腹腔镜，10％未能进入盆腔。腹腔镜检查 ll例诊断 EMs，而THL仅发现 6例，THL30例盆腔正常，而腹腔镜仅 24例盆腔正常。所有异常THL患者均有腹腔镜异常，故 THL无假阳性，因盆腔粘连防碍THL的全面检查，故有假阴性。研究者认为 THL为水下检查盆腔，比CO2气腹易于识别纤细，薄层的粘连，THL可使 40％以上的不明原因不孕患者避免腹腔镜。多年来 HSG为检查子宫和输卵管的首选方法但诊断盆腔和腹膜病变的准确性不高。Swartdeng报道HSG诊断输卵管病变的敏感度和特异性分别为65％和 83％，特异性高说明 HSG诊断输卵管阻塞较可靠，敏感度低说明HSG诊断输卵管通畅的可信度受限。Darai等报道 54例 THL全面检查盆腔的敏感度和特异性分别为 92．3％和 100％，均明显高HSG。THL的缺点：①它不能提供如传统腹腔镜手术那样全景式的逼真视野，可能影响术者术中判断。而且因视角关系有时影响到完整的诊断；②THL术有后穹隆穿刺失败而导致手术失败的可能；⑧THL术也有一定并发症发生。因此THL手术尽管在一些轻微的病变诊断方面有时优于传统腹腔镜手术，但对于有明显盆腔病变的患者来说，传统的腹腔镜诊断手术仍是第一选择。
4. 4宫腔镜下输卵管口插管通液术与输卵管通气术、输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术、腹镜下通液术的比较输卵管通气、通液检查由于其设备简单，操作简便，价格低廉等优点，在 80年代前曾被普遍应用。但在临床实际工作中却发现该方法误诊率高。经 x线的子宫输卵管造影检查是一种影像学检查，能确定输卵管梗阻性质及子宫大小形态是否有畸形，为检查输卵管是否通畅的首选检查方法，但输卵管痉挛还是输卵管阻塞，有高达30％～40％的假阳性同时在检查过程中医生和患者都不同程度的接触 x线，有损身体健康。腹腔镜和输卵管镜检查比较直接、准确，但费用较高，技术复杂，创伤大，适应范围小。宫腔镜直视下输卵管插管诊断并治疗输卵管近端梗阻的报道日渐增多，并取得一定的疗效。另一方面，输卵管插管加压通液进行诊断的同时，对较轻的输卵管近端梗阻起到治疗作用，因而，通过插管诊断的梗阻输卵管数明显少于采用传统方法诊断的梗阻输卵管数。
5 结论
输卵管通气术、输卵管通液术具有操作简单 ,安全经济 ,病人痛苦轻等优点。由于准确性明显低于造影术 ,目前更多地用作治疗疏通输卵管。子宫输卵管造影术可作为输卵管通畅性检测的常规检查，是一种无创检查 ,不但可以了解输卵管通畅性 ,还可观察宫腔及输卵管内腔的病变，但对盆腔的病变及输卵管周围粘连情况诊断价值较低。腹腔镜检查是当今输卵管通畅性判断最准确的方法，腹腔镜检查不但可以观察输卵管伞端染液溢出情况 ,还可观察输卵管周围的粘连情况及盆腔病变。腹腔镜检查毕竟是一种有创检查 ,有一些并发症与禁忌证 ,而且需一定的设备。THL具有准确、微刨，安全、快速、经济、不需住院，不需接受全身麻醉等优点，在未来的输卵管检查中具有一定的优势。
