甲方：北京安太医院 乙方：
安太是有承诺的医院，对免疫性习惯性流产采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：
第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：
治疗方案
治疗方案定义
周 期
治疗费
成功定义
习惯性流产
免疫治疗
抽取丈夫静脉血制备疫苗，孕前孕后各接种疫苗1疗程，1疗程4次，1次/周;首次在本院接种;疫苗带回家后需冷冻保存;接种疫苗后2-6个月内为怀孕最佳时期。
两 年
叁 万
超过既往流产孕周4周
第二条 合同期限：
本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。
第三条 甲方义务：
(一)为乙方制备和接种疫苗，定期进行必要的检查和指导妊娠。
(二)在两年治疗期内未成功，乙方亦不同意继续治疗，甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元，如乙方同意继续治疗，甲方应继续履行义务。
第四条 乙方义务：
(一)乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为治疗费用，不包括前期的检查费和制备及接种基因疫苗以外的其他费用。
(二)第二疗程应在确诊为宫内孕后马上接种，如果合并其他因素，需同时进行治疗，费用另外收取。
(三)乙方治疗后未能怀孕，或不执行医嘱，或同时在其它医疗机构接受治疗，甲方不予退款。乙方电话如有变动应及时与甲方联系，如未及时告知甲方，由此造成的后果由乙方负责。
(四)在合同期内发生宫外孕、死胎、早产、死产等情况，甲方不予退款，上述情况的治疗费用需另外收取。
第五条 初步诊断：
治疗方案
第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：
年 月 日 年 月 日
安太嘉园医院免疫治疗同意书
姓名
性别
女
年龄
岁
住址
诊号
初步诊断
治疗原因：因患者有习惯性流产病史，查抗胚胎抗体阳性，现患者夫妻有生育要求，均自愿在我院行免疫治疗。
根据医师法第二十六条之规定，对免疫性习惯性流产进行实验性临床医疗，即对免疫性习惯性流产进行基因疫苗接种。免疫治疗是抽取患者丈夫的静脉血(80ml/疗程)制备疫苗，接种在患者手臂上，患者孕前孕后需各接种疫苗1疗程，1疗程4次，1次/周;首次在本院接种;疫苗带回家后需冷冻保存，解冻后未用的疫苗则不能再放入冰箱冷冻后再使用。
患者及其家属应了解并理解以下情况：
1、免疫性习惯性流产目前尚无确切治疗方法，故我院根据自己的研究成功进行基因疫苗接种，取得了较好的临床疗效。并且已经申请国际专利。但仍有一定比例失败率。
2、疫苗是用丈夫或脐带血浆制备的基因疫苗，成分是基因片段，一般不会发生血液传染。为了避免纠纷，夫妇仍然要做传染病系列检查。如果拒绝检查应该签字确认。
3、如果同时存在其它流产因素，需要辅助其他治疗和检查。
4、如果已经怀孕的免疫性习惯性流产患者，疫苗接种，仍有成功可能，但是如果保胎成功可以作为下次妊娠的孕前治疗。
5、接种疫苗，可能出现过敏反应，需抗过敏治疗;如出现皮肤感染，需抗感染治疗;
6、疫苗有效期6个月，接种疫苗后2-6个月内为怀孕最佳时期，怀孕困难可以促排卵增加怀孕机会。
7、自然流产后，再次怀孕越早越好，因为自然流产消耗了抗胚胎抗体。
8、4000多例回访没见到对胎儿有致畸作用。
9、首次接种后最好再次做抗胚胎抗体检查，确定正常后再孕。
10、其他：
您如对上述情况已经知晓，并能对免疫治疗中出现的少数情况表示理解，并自愿接受免疫治疗，不论发生哪种情况，都不会发生纠纷或诉讼，更不会发生讹诈，请签字。如您在本院治疗成功后，将自动成为公益使者，本院将您的情况匿名登在网站上，以便与同病相连的人分享福音。
患者签字：
家属签字：
谈话医生：
时间：
