甲方:北京安太医院 乙方：
安太是有承诺的医院，对不孕症采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：
第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：
治疗方案 治疗方案定义 周 期 治疗费 成功定义
联合助孕 对不孕症同时使用两种以上的治疗方案 两 年 肆 万 妊娠试验阳性
附：治疗费包括手术费、麻醉费、四天床位费、护理输液费、药费、耗材费和检查化验费;不包括术前门诊检查费、术后复诊检查费、特殊药费、输血费及超出上述治疗费以外的费用。
第二条 方案的选择：
甲方通过对乙方确诊后提出治疗方案，经乙方同意后实施。
第三条 合同期限：
本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。
第四条 甲方义务：
(一)在治疗期限内，甲方对乙方进行不孕症治疗，并定期进行必要的检查，做出相应的复诊计划，如需二次手术，再次手术时免手术费和麻醉费，其它费用不免。
(二)如治疗期已经到达两年未孕，乙方亦不同意继续治疗，甲方应向乙方退还治疗费人民币肆万元，如乙方同意继续治疗，甲方应继续履行义务。
第五条 乙方义务：
(一)乙方于合同签署之日向甲方支付人民币肆万元作为手术治疗费用，不包括前期的检查费、后期复诊检查费及促排卵、GnRHa(达非林)等特殊用药费。
(二)乙方不执行医嘱，或同时在其它医疗机构接受不孕症治疗，甲方不予退款。
(三)如发生宫外孕、流产、胎停育、早产、死胎、死产情况，不属治疗失败，甲方不予退款，上述情况的治疗费用需另外收取。
(四)乙方电话如有变动应及时与甲方联系，如未及时告知甲方，由此造成的后果由乙方负责。
第六条 初步诊断：
治疗方案：
第七条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：
年 月 日 年 月 日
宫腹联合手术收费标准
宫腹联合手术(普通)：8500元
宫腹联合手术(复杂)：9500元
宫腹联合手术(困难)：12000元
腹腔镜检查术：1300元
腹腔镜手术(普通)：5000元
腹腔镜手术(复杂)：6500元
腹腔镜手术(困难)：8000元
宫腔镜检查术：360元
宫腔镜插管通液术：990元
宫腔镜手术(简单)：1500元
宫腔镜手术(普通)：3000元
宫腔镜手术(复杂)：4500元
宫腔镜手术(困难)：6000元
手术费不包括住院检查化验费、麻醉费、护理输液费、药费、床位费及耗材费，住院押金在上述手术费基础上，多加5千至1万元，出院时多退少补，住院时间4-5天。
宫腹联合术后如1年未孕可来院行二次手术探查，免手术费，其他费用不免。
患者也可签包治合同(详见不孕症治疗保育合同：如2年内治疗未成功，退还手术治疗费4万元)。
