不孕症治疗保育合同
甲方:北京安太医院 乙方：
安太是有承诺的医院，对不孕症采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：
第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：
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治疗方案
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治疗方案定义
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周 期
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治疗费
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成功定义
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联合助孕
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对不孕症同时使用两种以上的治疗方案
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两 年
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肆 万
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妊娠试验阳性
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附：治疗费包括手术费、麻醉费、四天床位费、护理输液费、药费、耗材费和检查化验费；不包括术前门诊检查费、术后复诊检查费、特殊药费、输血费及超出上述治疗费以外的费用。
第二条 方案的选择：
甲方通过对乙方确诊后提出治疗方案，经乙方同意后实施。
第三条 合同期限：
本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。
第四条 甲方义务：
（一）在治疗期限内，甲方对乙方进行不孕症治疗，并定期进行必要的检查，做出相应的复诊计划，如需二次手术，再次手术时免手术费和麻醉费，其它费用不免。
（二）如治疗期已经到达两年未孕，乙方亦不同意继续治疗，甲方应向乙方退还治疗费人民币肆万元，如乙方同意继续治疗，甲方应继续履行义务。
第五条 乙方义务：
（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币肆万元作为手术治疗费用，不包括前期的检查费、后期复诊检查费及促排卵、GnRHa（达非林）等特殊用药费。
（二）乙方不执行医嘱，或同时在其它医疗机构接受不孕症治疗，甲方不予退款。
（三）如发生宫外孕、流产、早产、死胎、死产情况，不属治疗失败，甲方不予退款，上述情况的治疗费用需另外收取。
（四）乙方电话如有变动应及时与甲方联系，如未及时告知甲方，由此造成的后果由乙方负责。
第六条 初步诊断：
治疗方案：
第七条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：
年 月 日 年 月 日
