子宫腺肌症保宫合同

甲方：北京安太医院 乙方：

安太是有承诺的医院，对子宫腺肌症采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义，乙方签字选择 方案，请签字 。

治疗方案A	治疗方案定义	周 期	治疗费	成功定义
有生育要求者， 子宫腺肌症病灶切除或电灼术	一次或多次经腹腔镜切除或电灼腺肌症病灶，达到保留子宫，保留生育机会，不痛经的目的	三 年	五 万	保留子宫，B超下无明显腺肌病灶

治疗方案B	治疗方案定义	周 期	治疗费	成功定义
无生育要求者， 子宫腺肌症病灶切除或电灼术	一次经腹腔镜切除或电灼腺肌症病灶，达到保留子宫，不痛经的目的	三 年	四 万	保留子宫，B超下无明显腺肌病灶

附：治疗费包括手术费、麻醉费、血液回输费（必要时用血液回输）、术中B超检查费、六天床位费、护理输液费、药费（不包括达菲林和孕三稀酮）、耗材费和检查化验费；不包括术前门诊检查费、术后复诊检查费、特殊药费、输血费（因患者贫血或子宫腺肌症病灶广泛，导致需输外源血）及超出上述治疗费以外的费用。

第二条 合同期限：

本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三条 甲方义务：

（一）乙方如无生育要求，甲方一次手术到位（如需二次手术，免手术费和麻醉费，其它费用不免）；乙方如有生育要求，甲方可能需要一次或多次宫腹腔镜切除或电灼腺肌症病灶（如需二次手术，免手术费，其它费用不免），术后甲方指导乙方定期进行必要的检查、治疗或指导妊娠。

（二）如术中因盆腔粘连极为严重或出血极多，需中转开腹切除子宫腺肌症病灶，如甲方保留了子宫，此开腹手术治疗依然属于成功定义的范围，仅退还宫腹腔镜手术费壹万元。

（三）如在非恶变情况下，甲方将乙方子宫切除，甲方应向乙方退还相应的治疗费人民币 万元。

第四条 乙方义务：

（一）乙方于合同签署之日向甲方支付相应的治疗费人民币 万元作为手术费用。

（二）治疗成功怀孕后可以到本院保胎并实施剖宫产，其费用另外收取；如有妊娠并发症、合并症、胎儿和新生儿诊治，其费用亦需另外收取。

第五条 初步诊断：

治疗方案：

第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：

年 月 日 年 月 日

子宫腺肌症保宫手术收费标准

子宫腺肌症，安太承诺：不论腺肌症病灶大小、多少、位置和患者年龄，都能行子宫腺肌症保宫手术治疗，一律用宫腹腔镜切除病灶，保留子宫及生育功能，术后子宫可恢复原形，痛经可完全缓解或90%以上缓解，保证不开腹、不切子宫、不输血（如为单个腺肌症病灶），手术对身体无任何不利影响！药物治疗子宫腺肌症，只能是缓解痛经，但是腺肌症病灶会越来越多，就像一个苹果烂了一点一样，如果不把烂掉的那一点挖掉，它会逐渐扩展，最终整个苹果就会全烂掉了。

单个腺肌症病灶，范围小于5cm者，腹腔镜手术费1万；
单个腺肌症病灶，范围大于5cm者，腹腔镜手术费1.5万；
弥漫型腺肌症（子宫前后壁均有）者，腹腔镜手术费2万；

如合并子宫肌瘤，5cm以下者每个肌瘤单加手术费1000元，5cm以上者每个肌瘤单加手术费1500元；

如有月经改变者，需行宫腔镜检查（360元）及诊断性刮宫（280元）；

如有生育要求者，需行宫腔镜插管通液术（990元）。

住院押金在上述手术费基础上，多加5千至1万元，出院时多退少补，住院时间5-7天。
患者也可签包治合同（详见子宫腺肌症保宫合同：如万一复发，需二次手术时免手术费）。