子宫腺肌症保宫合同

甲方：北京安太医院 乙方：

安太是有承诺的医院，对子宫腺肌症采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义，打勾签字选择：

治疗方案	治疗方案定义	周 期	治疗费	成功定义
有生育要求 病灶切除或电灼术	一次或多次经腹腔镜切除或电灼腺肌症病灶，达到保留子宫，保留生育机会，不痛经目的	两 年	叁 万	保留子宫，B超下无腺肌病灶

治疗方案	治疗方案定义	周 期	治疗费	成功定义
无生育要求 病灶切除或电灼术	一次经腹腔镜切除或电灼腺肌症病灶，达到保留子宫，不痛经目的	两 年	叁 万	保留子宫，B超下无腺肌病灶

第二条 合同期限：

本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三条 甲方义务：

（一）乙方如无生育要求一次手术到位，乙方如有生育要求可能需要一次或多次宫腹腔镜切除或电灼腺肌症病灶。定期进行必要的检查、治疗和指导妊娠。

（二）甲方将乙方子宫切除，甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元。

第四条 乙方义务：

（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为手术费用，不包括前期的检查费和手术以外的其他费用。

（二）治疗成功怀孕后必须到本院保胎和实施剖宫产。如有妊娠并发症、合并症、胎儿和新生儿诊治，费用另外收取。

第五条 初步诊断：

治疗方案：

第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：

年 月 日 年 月 日