子宫肌瘤保宫合同

甲方：北京安太医院 乙方：

安太是有承诺的医院，对子宫肌瘤采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：

治疗方案	治疗方案定义	周 期	治疗费	成功定义
肌瘤切除术	用宫腹腔镜切除子宫肌瘤，达到保留子宫	壹 年	叁 万	不切子宫 不输血 不复发 不开腹

第二条 合同期限：

本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三条 甲方义务：

（一）为乙方实施宫腹腔镜切除肌瘤手术，定期进行必要的检查、治疗和指导妊娠。

（二）如在非恶变情况下将乙方子宫切除，甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元；如果中转开腹，退还宫腹腔镜费贰万元；如果在术中或术后输入异体血液，血费由甲方承担；术后两年内肌瘤复发再次手术免收手术费用。

第四条 乙方义务：

（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为手术费用，不包括前期的检查费和手术以外的其他费用。

（二）治疗成功后怀孕后可以到本院保胎，足月必须实施剖宫产。

（三）如有生育要求应签订《不孕症治疗保育合同》。

第五条 初步诊断：

治疗方案：

第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：

年 月 日 年 月 日