子宫肌瘤保宫合同

甲方：北京安太医院 乙方：

安太是有承诺的医院，对子宫肌瘤采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：

治疗方案	治疗方案定义	周 期	治疗费	成功定义
子宫肌瘤剔除术	用宫腹腔镜剔除子宫肌瘤，达到保留子宫，保留生育机会的目的	三 年	叁 万	保留子宫，B超下无子宫肌瘤

附：治疗费包括手术费、麻醉费、血液回输费（必要时用血液回输）、术中B超监测费、六天床位费、护理输液费、药费、耗材费和检查化验费；不包括术前门诊检查费、术后复诊检查费、特殊药费、输血费（因患者贫血或子宫肌瘤数量多、位置深，导致需输外源血）及超出上述治疗费以外的费用。

第二条 合同期限：

本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三条 甲方义务：

（一）为乙方实施宫腹腔镜剔除肌瘤手术，定期进行必要的检查、治疗或指导妊娠。

（二）如在非恶变情况下，甲方将乙方子宫切除，甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元；

（三）如术中因盆腔粘连极为严重或出血极多，需中转开腹剔除子宫肌瘤，如甲方保留了子宫，此开腹手术治疗依然属于成功定义的范围，仅退还宫腹腔镜手术费壹万元；

（四）术后三年内如有新的子宫肌瘤生长需再次手术时，或因生育要求需再次行宫腹腔镜探查术时，可免手术费，其它费用不免。

第四条 乙方义务：

（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为手术费用。

（二）治疗成功怀孕后可以到本院保胎并实施剖宫产，其费用另外收取；如有妊娠并发症、合并症、胎儿和新生儿诊治，其费用亦需另外收取。

第五条 初步诊断：

治疗方案：

第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：

年 月 日 年 月 日

子宫肌瘤保宫手术收费标准

子宫肌瘤，安太承诺：不论子宫肌瘤大小、多少、部位和患者年龄，都能行子宫肌瘤保宫手术治疗，一律用宫腹腔镜切除病灶，保留子宫及生育功能，术后子宫可恢复原形，保证不开腹、不复发、不输血（如患者术前不贫血，子宫肌瘤不多于10个）、不切子宫，手术对身体无任何不利影响！捍卫子宫，反对阉割，女人没子宫就会病态摆出，女人变了身，男人变了心。

单个肌瘤，手术费1万元；在此基础上，每增加一个子宫肌瘤，需增加相应的手术费：5cm以下者每个肌瘤单加手术费1000元，5cm以上者每个肌瘤单加手术费1500元；

如合并子宫腺肌瘤，4cm以下者每个腺肌瘤单加手术费1000元，4cm以上者每个腺肌瘤单加手术费1500元；

如有月经改变者，需行宫腔镜检查（360元）及诊断性刮宫（280元）；

如有生育要求者，需行宫腔镜插管通液术（990元）；

但最终手术费最多不超过3万元（即：手术费3万元封顶）！

住院押金在上述手术费基础上，多加5千至1万元，出院时多退少补，住院时间5-7天。
患者也可签包治合同（详见子宫肌瘤保宫合同：三万全包，如有新的肌瘤生长，需再次手术时免手术费）。