甲方：北京安太医院
乙方：
盆腹腔粘连是盆腹腔手术后遗症之一，容易导致不孕，腹痛和肠胃功能紊乱以至出现肠梗阻等，特点是松解手术后更易粘连，呈现越手术越粘连的恶性循环，是外科、妇科医生共同面对的困难之一，安太发明的生物防粘技术解决了这个难题。
安太是有承诺的医院，对盆腹腔粘连采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：
第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：
|
治疗方案 |
治疗方案定义 |
周 期 |
治疗费 |
成功定义 |
|
生物防粘术 |
腹腔镜松解粘连，放置安太生物膜 |
壹 年 |
叁 万 |
再次探查无粘连 |
第二条 合同期限：
本合同有效期，自 年
月 日起至 年 月 日止。
第三条 甲方义务：
（一）为乙方实施腹腔镜粘连松解和防粘术，定期进行必要的检查、治疗。
（二）再探发现仍有盆腹腔粘连，乙方也不同意继续治疗时，甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元；如果乙方同意继续治疗，甲方应继续履行义务。
第四条 乙方义务：
（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为手术费用，不包括前期的检查费和手术以外的其他费用。
（二）如有生育要求，应该签署《不孕症治疗保育合同》。
第五条 初步诊断：
治疗方案：
第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方代表签字和盖章：
乙方签字和电话：
年 月 日
年 月 日