免疫性习惯性流产保育合同

甲方：北京安太医院 乙方：

安太是有承诺的医院，对免疫性习惯性流产采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：

治疗方案	治疗方案定义	周 期	治疗费	成功定义
习惯性流产免疫治疗	抽取丈夫静脉血制备疫苗，孕前孕后各接种疫苗1疗程，1疗程4次，1次/周。首次在本院接种。疫苗冷冻保存。接种后2－6个月内怀孕最好	两 年	叁 万	超过既往流产4周

第二条 合同期限：

本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三条 甲方义务：

（一）为乙方制备和接种疫苗，定期进行必要的检查和指导妊娠。

（二）在两年治疗期内未成功，乙方亦不同意继续治疗，甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元，如乙方同意继续治疗甲方应继续履行义务。

第四条 乙方义务：

（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为治疗费用。不包括前期的检查费和除制备及接种基因疫苗以外的其他费用。

（二）第二疗程应在确诊宫内孕后马上接种，如果合并其他因素，同时进行治疗，费用另外收取。

（三）乙方治疗后未能怀孕，或同时在其它医疗机构接受治疗，甲方不予退款。

（四）在合同期内发生宫外孕、早产、死胎、死产情况，不能退款，治疗费用另外收取。

第五条 初步诊断：

治疗方案

第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：

年 月 日 年 月 日