保证不再形成宫腔粘连合同

甲方：北京安太医院 乙方：

宫腔粘连是宫腔手术后遗症之一，容易导致不孕、流产、月经量减少甚至闭经。特点是松解手术后易重新粘连，呈现越手术越粘连的恶性循环趋势，是妇科医生的难题之一，安太发明的防粘技术解决了这个难题。

安太是有承诺的医院，对宫腔粘连采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：

治疗方案	治疗方案定义	周 期	治疗费	成功定义
宫腔防粘术	宫腔镜松解原粘连或切除纵隔后运用防粘技术	壹 年	叁 万	再次探查无粘连

附：治疗费包括手术费、麻醉费、四天床位费、护理输液费、药费、耗材费和检查化验费；不包括术前门诊检查费、术后复诊检查费、特殊药费、输血费及超出上述治疗费以外的费用。

第二条 合同期限：

本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三条 甲方义务：

（一）为乙方实施宫腔镜原粘连松解和子宫纵隔切除手术，然后运用防粘技术，定期进行必要的检查、治疗，直至不再形成粘连，如需二次手术，再次手术时免手术费和麻醉费，其它费用不免。

（二）到期后再探发现仍有宫腔粘连，乙方也不同意继续治疗，甲方应向乙方退还治疗费人民币叁万元；如果乙方同意继续治疗，甲方应该继续履行义务。

第四条 乙方义务：

（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币叁万元作为手术治疗费用，不包括前期的检查费和术后复诊检查费。

（二）如有生育要求，应该签署《不孕症治疗保育合同》。

第五条 初步诊断：

治疗方案：

第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：

年 月 日 年 月 日