宫颈糜烂合同

甲方:北京安太医院 乙方：

安太是有承诺的医院，对宫颈糜烂采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：

治疗方案	治疗方案定义	治疗周期	治疗费	成功定义
安太液 微 波	对宫糜烂使用宫颈上药及宫颈微波治疗方法	壹 年	壹 万	阴道镜下检查宫颈光滑

第二条 合同期限：

本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三条 甲方义务：

（一）为乙方确诊后进行规范对因治疗后采用宫颈上药或宫颈微波治疗，并且长期指导预防和保健。

（二）治疗周期结束后如果未达到成功标准，乙方亦不同意继续治疗，甲方应向乙方退还治疗费人民币壹万元。如乙方同意继续治疗，甲方应继续履行义务。

第四条 乙方义务：

（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币壹万元作为手术费用，包括药费、护理费、处置费、各种治疗费用。但是不包括确诊的检查费用和必要的激素类药费。

（二）如果为卵巢功能异常则应该遵医嘱，调整激素水平。

第五条 初步诊断：

治疗方案：

第六条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：

年 月 日 年 月 日