不孕症治疗保育合同

甲方:北京安太医院 乙方：

安太是有承诺的医院，对不孕症采取确诊后签约治疗。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方达成以下协议：

第一条 治疗方案的名称、定义、周期、费用及成功定义：

治疗方案	治疗方案定义	周 期	治疗费	成功定义
联合助孕	对不孕症同时使用两种以上的治疗方案	两 年	肆 万	妊娠试验阳性

附：治疗费包括手术费、麻醉费、四天床位费、护理输液费、药费、耗材费和检查化验费；不包括术前门诊检查费、术后复诊检查费、特殊药费、输血费及超出上述治疗费以外的费用。

第二条 方案的选择：

甲方通过对乙方确诊后提出治疗方案，经乙方同意后实施。

第三条 合同期限：

本合同有效期，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第四条 甲方义务：

（一）在治疗期限内，甲方对乙方进行不孕症治疗，并定期进行必要的检查，做出相应的复诊计划，如需二次手术，再次手术时免手术费和麻醉费，其它费用不免。

（二）如治疗期已经到达两年未孕，乙方亦不同意继续治疗，甲方应向乙方退还治疗费人民币肆万元，如乙方同意继续治疗，甲方应继续履行义务。

第五条 乙方义务：

（一）乙方于合同签署之日向甲方支付人民币肆万元作为手术治疗费用，不包括前期的检查费、后期复诊检查费及促排卵、GnRHa（达非林）等特殊用药费。

（二）乙方不执行医嘱，或同时在其它医疗机构接受不孕症治疗，甲方不予退款。

（三）如发生宫外孕、流产、胎停育、早产、死胎、死产情况，不属治疗失败，甲方不予退款，上述情况的治疗费用需另外收取。

（四）乙方电话如有变动应及时与甲方联系，如未及时告知甲方，由此造成的后果由乙方负责。

第六条 初步诊断：

治疗方案：

第七条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方代表签字和盖章： 乙方签字和电话：

年 月 日 年 月 日

宫腹联合手术收费标准

宫腹联合手术（普通）：7500元

宫腹联合手术（复杂）：9500元

宫腹联合手术（困难）：12000元

腹腔镜检查术：1300元

腹腔镜手术（普通）：5000元

腹腔镜手术（复杂）：6500元

腹腔镜手术（困难）：8000元

宫腔镜检查术：360元

宫腔镜插管通液术：990元

宫腔镜手术（简单）：1500元

宫腔镜手术（普通）：3000元

宫腔镜手术（复杂）：4500元

宫腔镜手术（困难）：6000元

手术费不包括住院检查化验费、麻醉费、护理输液费、药费、床位费及耗材费，住院押金在上述手术费基础上，多加5千至1万元，出院时多退少补，住院时间4-5天。

宫腹联合术后如1年未孕可来院行二次手术探查，免手术费，其他费用不免。
患者也可签包治合同（详见不孕症治疗保育合同：如2年内治疗未成功，退还手术治疗费4万元）。