病 历
初诊日期： 1999年9月10日
主 诉：G3，RSA2
现病史： 95年结婚，95怀孕1次，均在8周左右行人工流产术。97年7月，第2次怀孕，准备生育，但在孕8周时腹痛后阴道出血，B超提示胎停育，继而完全流产；98年1月，第3次怀孕孕8周时阴道血性分泌物，曾用黄体酮中药保胎治疗，出血停止，继而稽留流产，在孕10周时B超提示胎停育，行药物流产，胚胎相当于7周； 1998年10月后工具避孕至今。
月经史：月经14= 7/28，月经量中，痛经（－）。
近年月经变化史：无。LMP：1999/8/21
婚育史：结婚年龄20岁，性生活和谐。丈夫健康，无早泄。
不良孕史
|
孕次 |
时间 |
配偶 |
孕周 |
诊断 |
处理 |
胚胎大小 |
术后经过 |
|
1 |
95 |
丈夫 |
8 |
早孕 |
人流 |
7周 |
良好 |
|
2 |
97、7 |
丈夫 |
8 |
稽留流产 |
自然流产 |
7周 |
良好 |
|
3 |
98，1 |
丈夫 |
10 |
稽留流产 |
药物流产 |
7周 |
良好 |
既往史：无严重的内外科疾病。
家族史：；男方，哥哥有子。
检 查
妇科：外阴：已婚未产型；阴道：畅洁，白带正常无味；宫颈：光滑，宫口o形；子宫：后位，正常大小，质地适中，活动，无压痛。附件：左（-）；右（-）
白带常规：（-）。
阴道B超1999/10/12 MC 9
|
子宫 |
前位，4.0×4.2×3.5cm，回声均 |
|
内膜 |
0.8cm A |
|
左卵巢 |
3．5×2.0cm
无FC |
|
右卵巢 |
3.6×2.9cm，1.6
FC1 |
|
|
|
HSG：1999年10月12日
|
MC |
9天 |
干净 |
2天 |
|
插管 |
顺利，未用宫颈钳 |
||
|
宫腔 |
3ml时呈倒置三角形，未产样。 |
||
|
子宫位置 |
前曲95度 |
||
|
左卵管 |
3ml显影，5ml通开，1级阻塞。 |
||
|
右卵管 |
3ml显影，5ml通开，1级阻塞。 |
||
|
并发症 |
无。 |
||
内分泌6项：1999/10/12~王永琨
|
月经天数 |
3~5 |
14~16 |
22~24 |
|
FSH |
4.3 |
|
|
|
LH |
1.9 |
|
|
|
E2 |
38 |
105 |
|
|
T |
1.19 |
|
|
|
PRL |
|
21 |
|
|
P |
|
|
0.81 |
乙肝1999/10/12
|
王永琨 |
|
戈立军 |
|
|
HBSAG |
（-） |
HBSAG |
（-） |
|
ANTI-HBS |
（-） |
ANTI-HBS |
（-） |
|
ANTI-HBC |
（-） |
ANTI-HBC |
（-） |
|
HBeAg |
（-） |
HBeAg |
（-） |
|
ANTI-HBe |
（-） |
ANTI-HBe |
（-） |
精液常规1999/10/12
|
李洪利 |
29岁 |
禁欲（3天） |
量3ml |
|
数量×106 |
活力% |
畸形畸形率 |
细菌数/HP |
|
102 |
60 |
1~3 |
1 |
染色体检查：李洪利
46XY；王永琨 46XX
治疗前抗胚胎抗体：1：512
诊 断
1 人工流产术后
2 继发早期 RSA
知情选择助孕
免疫治疗
治 疗
基因疫苗接种
|
时间 |
次数 |
反应 |
备注 |
|
99年10月28日 |
1 |
+ + + + |
|
|
99年11月5日 |
2 |
+ + + + |
|
|
99年11月12日 |
3 |
+ + + + |
|
|
99年11月19日 |
4 |
+ + |
|
治疗后抗胚胎抗体：99年11月28日
1：32
结 局
随访
|
姓名 |
姓别 |
体重 |
出生日 |
分娩 |
|
李辉 |
男 |
4500G |
2000/9/26 |
CS |