病 历
初诊日期： 1999年9月15日
主 诉：G3，RSA3
现病史： 93年结婚，93首次怀孕1次，无明显诱因自然流产。98年8月，第2次怀孕，准备生育，但在孕11周时腹痛后阴道出血；99年4月，第3次怀孕孕12周时阴道血性分泌物，曾用黄体酮中药保胎治疗无效。 1999年10月后工具避孕至今。
月经史：月经13= 5/28，月经量中，痛经（－）。
近年月经变化史：无。LMP：1999/9/7。
婚育史：结婚年龄23岁，性生活和谐。
不良孕史
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孕次 |
时间 |
配偶 |
孕周 |
诊断 |
处理 |
胚胎大小 |
术后经过 |
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1 |
93 |
丈夫 |
6 |
难免流产 |
清宫 |
6周 |
良好 |
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2 |
98，8 |
丈夫 |
11 |
自然流产 |
清宫 |
6周 |
良好 |
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3 |
99、4 |
丈夫 |
13 |
习惯性流产 |
清宫 |
7周 |
良好 |
既往史：常有早孕反应，再出现阴道流血
家族史：无
检 查
妇科：外阴：已婚有产型；阴道：畅洁，白带正常无味；宫颈：光滑，宫口o形；子宫：前位，正常大小，质地适中，活动，无压痛。附件：左（-）；右（-）
白带常规：（-）。
阴道B超1999/9/15 MC 8
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子宫 |
前位，3.1×4.4×3.2cm，回声均 |
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内膜 |
0.6cm A |
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左卵巢 |
3．5×2.9cm
无FC |
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右卵巢 |
3.5×2.9cm，1.6
FC |
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HSG：1999年9月15日
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MC |
8天 |
干净 |
3天 |
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插管 |
顺利， |
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宫腔 |
5ml时呈倒置三角形， |
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子宫位置 |
前曲115度 |
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左卵管 |
3ml显影，5ml通开，1级阻塞。 |
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右卵管 |
3ml显影，5ml通开，1级阻塞。 |
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并发症 |
无。 |
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内分泌6项：1999/9/15~齐静
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月经天数 |
3~5 |
14~16 |
22~24 |
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FSH |
4.4 |
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LH |
1.9 |
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E2 |
40 |
110 |
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T |
1.19 |
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PRL |
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21 |
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P |
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0.89 |
乙肝1999/9/15
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齐静 |
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张磊 |
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HBSAG |
（-） |
HBSAG |
（-） |
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ANTI-HBS |
（-） |
ANTI-HBS |
（-） |
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ANTI-HBC |
（-） |
ANTI-HBC |
（-） |
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HBeAg |
（-） |
HBeAg |
（-） |
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ANTI-HBe |
（-） |
ANTI-HBe |
（-） |
精液常规1996/8/4
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张磊 |
29岁 |
禁欲（3天） |
量3ml |
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数量×106 |
活力% |
畸形畸形率 |
细菌数/HP |
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102 |
60 |
1~3 |
1．2 |
染色体检查：蔡永忠46XY；王素碧46XX
治疗前抗胚胎抗体：1：528
诊 断
1 人工流产术后
2 继发早期 RSA
知情选择助孕
免疫治疗
治 疗
基因疫苗接种
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时间 |
次数 |
反应 |
备注 |
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2000年1月2日 |
1 |
+ + + + |
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2000年1月9日 |
2 |
+ + + + |
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2000年1月16日 |
3 |
+ + + + |
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2000年1月23日 |
4 |
+ + |
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治疗后抗胚胎抗体：2000年1月30日
1：64
结 局
于2000年11月15日分娩一男婴
随访
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姓名 |
姓别 |
体重 |
出生日 |
健康状况 |
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张启航 |
男 |
3600G |
2000年11月15日 |
好 |