首次病历记录
初诊日期： 2000年12月13 日
主 诉：G7，RSA2。
现病史： 89年婚后同年10月首孕，50天行人工流产， 89~97年间共怀孕4次，均在7周左右人流。97年第6次怀孕，7周时腹痛后出血，B超提示胎停育，继而完全流产。98年2月，孕11周时阴道血性分泌物，曾用黄体酮、中药等保胎治疗，B超提示胎停育后，行药物流产，胚胎相当于50天。1998年8月11日~9月9日在北京市第六医院行4次免疫治疗，但治疗后4个月未避孕，未孕。随后工具避孕至今。
月经史：月经116= 5/28~30，月经量中，痛经（－）。
近年月经变化史：无。LMP：2000/12/4。
婚育史：结婚年龄23岁，性生活和谐。丈夫健康，无早泄。
不良孕史
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孕次 |
时间 |
配偶 |
孕周 |
诊断 |
处理 |
胚胎大小 |
经过 |
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1 |
89 |
丈夫 |
7 |
早孕 |
人流 |
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术后良好 |
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2-5 |
89~97 |
丈夫 |
7 |
早孕 |
人流 |
|
术后良好 |
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6 |
97 |
丈夫 |
7 |
完全流产 |
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7 |
98 |
丈夫 |
11 |
自然流产 |
药流清宫 |
7 |
术后良好 |
既往史：无严重的内外科疾病。
家族史：女方弟弟1个，有女；男方，哥哥有子。
妇科查体：外阴：已婚未产型；阴道：畅洁，白带正常无味；宫颈：光滑，宫口o形；子宫：前位，正常大小，质地适中，活动，无压痛。附件：（-）；右（-）
腹部B超
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术者 |
温秀艳 |
左卵巢 |
3．2×2.1 |
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MC |
13 |
FC |
数个卵泡最大9.5 |
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子宫 |
4.4X3.7X3.3cm |
右卵巢 |
3.3×3.2 |
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内膜 |
内膜：0.6cm |
FC |
无 |
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1998/7/22精液常规（天津中医学院附属医院）
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刘维 |
30岁 |
禁欲（天） |
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诊断 |
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总量 |
2ml |
颜色：乳白清淡 |
活力 |
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数量 |
5.8千万/ml |
畸形：12% |
80% |
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活力% |
A:30 |
B:40 |
C：30 |
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PH |
7.0 |
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1999/4/21精液常规（中国人民解放军总医院）
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刘维强 |
30岁 |
禁欲（天） |
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诊断 |
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总量 |
2.4ml |
颜色： |
活力 |
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数量 |
70x109 |
畸形 |
80％ |
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活力% |
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液化时间 |
〈40’ |
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2000/3/8
抗精子抗体：阴性（中国人民解放军总医院）
2000/8/28免疫抗体（北京妇产医院）
中和血清与男球〈盐水分质（-），聚葡胺试验（-）〉
中和血清与实验“B”球聚凝胶试验（-）
女血清于“O”球聚凝胶试验（-）
2000/8/28 血型+Rh（北京妇产医院）
刘维强：BG“B”Rh(+)
刘慧红：BG“A”Rh（+）
2000/8/28 快速HbsAG (北京妇产医院)
刘维强HbsAg(-)
刘慧红：HbsAg(-)
2000/9/27 染色体（北京妇产医院）
刘慧红；46，XY
刘维强46，XY
2000年9月14日HSG：
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MC干净 |
11天 |
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插管 |
顺利，未用宫颈钳 |
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宫腔 |
倒置三角形，未产样 |
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子宫位置 |
水平 |
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左卵管 |
缺如 |
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右卵管 |
近端显1cm，4级阻塞。 |
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并发症 |
全身冷汗，下腹痛，恶心，呕吐全部胃内容物 |
2000/12/13乙肝
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刘慧红 |
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刘维强 |
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HBSAG |
（-） |
HBSAG |
（-） |
|
ANTI-HBS |
（-） |
ANTI-HBS |
（-） |
|
ANTI-HBC |
（-） |
ANTI-HBC |
（-） |
|
HBeAg |
（-） |
HBeAg |
（-） |
|
ANTI-HBe |
（-） |
ANTI-HBe |
（-） |
内分泌6项
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项目 |
MC |
女性 |
|
FSH |
3 |
4.4 |
|
LH |
3 |
1.9 |
|
E2 |
3 |
40 |
|
T |
3 |
1.19 |
诊断：（1）RSA
(2)继发不孕症
拟助孕方式：（1）HSG
（2）免疫治疗
随访
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姓名 |
姓别 |
体重 |
出生日 |
分娩 |
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刘强 |
男 |