王福玲于2007年末（8个月前）在外院放置宫内节育器，放置时自觉下腹刺痛，休息后好转。因尿频尿痛、尿不尽感，2008年6月在另外一家医院行尿常规和B超检查，结果被告知：尿常规正常，宫内节育器位置正常。2008年6月15日（45天前）因孕40天又在放环医院行人工流产术，术前检查B超示宫内早孕，节育器异位，仍然按常规做了人流，建议一个月后复查行宫腔镜取环。2008年8月1日，患者来到安太医院求助，检查B超：子宫前壁近宫底可见节育器穿透肌层，安太医院立刻行 宫腔镜检查术，腹腔镜下异位节育器取出术：
宫腔镜下见：子宫内膜薄，宫腔形态基本正常，未见宫内节育器。宫颈管未见异常。
腹腔镜下见子宫前壁与膀胱广泛粘连，并有大网膜积聚。松解盆腔粘连，见V节育器之双臂相距1.5cm自子宫前壁近宫底处穿透宫壁镶嵌在腹前壁。牵拉节育器一侧臂取出困难，切开两臂间子宫肌层，取出节育器。1号可吸收线8字全层缝合子宫切口。200ml美兰液灌注膀胱，膀胱充盈后未见美兰液自节育器穿入腹壁处流出。
术后诊断：宫内节育器异位（穿入腹腔）
讨论：放环穿孔，节育器异位，时有又发生，但是此例患者特殊之处在于，竟然带着穿孔异位的节育器成功怀孕，并进行了无痛人流。分析认为：此环放置时头端穿出宫壁，尾已经没入宫壁，所以起不到避孕作用而妊娠，由于宫内无节育器残留部分，得以顺利人流。
宫内节育器异位，主要是放环医生经验不足，术前没有查清子宫位置和宫腔情况，宫颈管处理不当，加上操作粗暴，术后误诊等才能酿成此祸。
节育器异位的预防：医生要查清子宫的位置和曲度，对一些特殊宫颈和宫腔，特别是哺乳期和屈度过大的子宫，更要小心。必要做造影或宫腔镜检查后再放环，切不可盲目粗暴。术后有异常腹痛和出血这要警惕节育器异位存在，积极确诊为妙，四维阴道彩超可一步确诊。此例主要是没有引起足够重视，加上中间一些B超医生和设备的不合格没有在孕前确诊。
