妊娠期母体变化

    由于胚胎、胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，在神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统发生一系列适应性的解剖和生理变化。了解妊娠期母体变化，有助于做好孕期保健工作，对患有器质性疾病的孕妇，应根据妊娠期间所发生的变化，考虑能否承担妊娠，为防止病情恶化尽早采取积极措施。

    一、生殖系统的变化

    （一）子宫
    1．宫体 逐渐增大变软。子宫由非孕时 7-8cm×4-5cm×2-3cm增大至妊娠足月时 35cm ×25cm×22cm。妊娠早期子宫呈球形或椭圆形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出。妊娠12周以后，增大的子宫渐呈均匀对称并超出盆腔，可在耻骨联合上方触及。妊娠晚期的子宫呈不同程度右旋，与乙状结肠在盆腔左侧占据有关。
    宫腔容量非孕时约5ml，至妊娠足月约5000ml，增加 1000倍。子宫重量非孕时约50g，至妊娠足月约 l000g，增加 20倍，主要是子宫肌细胞肥大，胞浆内充满具有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白，为临产后子宫阵缩提供物质基础。子宫肌壁厚度由非孕时约1cm，于孕中期逐渐增厚达2.0-2.5cm，至孕末期又渐薄，妊娠足月时厚度约为0.5－1.0cm。子宫增大最初受内分泌激素的影响，以后的子宫增大则因宫腔内压力的增加。子宫各部的增长速度不一。宫底部于妊娠后期增长最快，宫体部含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少，以适应临产后子宫阵缩由宫底部向下递减，促使胎儿娩出。自妊娠12－14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感觉到。特点为稀发和不对称，尽管其强度及频率随妊娠进展而逐渐增加，但宫缩时宫腔内压力不超过1.3－2.0kPa，故无疼痛感觉，称 Braxton Hicks收缩。子宫动脉由非孕时屈曲至妊娠足月时变直，以适应胎盘内绒毛间隙血流量增加的需要。妊娠足月时子宫血流量约为 500－700ml／min，较非孕时增加 4-6倍，其中5％供肌层，10％-15％供子宫蜕膜层，80％-85％供胎盘。当宫缩时，子宫血流量明显减少。
    2．子宫峡部 位于宫体与宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠10周时子宫峡部明显变软。妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成为宫腔的一部分，临产后可伸展至7－10cm，成为产道的一部分，此时称子宫下段。
    3．宫颈 于妊娠早期，粘膜充血及组织水肿，致使外观肥大、紫蓝色及变软。宫颈管内腺体肥大，宫颈粘液增多，形成粘稠的粘液栓，有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂面，称假性糜烂。
    （二）卵巢
    妊娠期略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠的继续。黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代。黄体在妊娠3－4个月时开始萎缩。
    （三）输卵管
    妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。粘膜上皮细胞变扁平，在基质中可见蜕膜细胞。有时粘膜呈蜕膜样改变。
    （四）阴道
    妊娠期粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色。皱襞增多，伸展性增加。阴道脱落细胞增加，分泌物增多常呈白色糊状。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生长，有利于防止感染。
    （五）外阴
    妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。小阴唇皮脂腺分泌增多。

    二、乳房的变化
    乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀或偶有刺痛，浅静脉明显可见。腺泡增生使乳房较硬韧，乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑，乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节。妊娠期间胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。乳腺发育完善还需垂体催乳激素、胎盘生乳素以及胰岛素、皮质醇、甲状腺激素等的参与。已知乳腺细胞膜有垂体催乳激素受体，细胞质内有雌激素受体和孕激素受体。妊娠期虽有大量的多种激素参与乳腺发育，作好泌乳准备，但妊娠期间并无乳汁分泌，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。于妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳，人正式分泌乳汁需在分娩后。

    三、循环系统的变化
    （一）心脏
    妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位，更贴近胸壁，心尖搏动左移约1cm，心浊音界稍扩大。心脏移位使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖区可听及1－2级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加 10％，心率于妊娠晚期每分钟约增加 10－15次。心电图因心脏左移出现轴左偏。心音图多有第一心音分裂。
    （二）心排出量
    心排出量增加对维持胎儿生长发育极重要。心排出量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32周达高峰，左侧卧位测量心排出量较未孕时约增加 30％，每次心排出量平均约为80ml，此后持续此水平直至分娩。孕妇心排出量对活动的反应较未孕妇女明显。临产后，特别在第二产程期间，心排出量显著增加。
    （三）血压
    在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压因外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压稍增大。孕妇体位影响血压，坐位高于仰卧位。
    （四）静脉压
    妊娠对上肢静脉压无影响。股静脉压于妊娠20周开始，于仰卧位、坐位或站立时均明显升高，系因妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻。侧卧位时能解除子宫的压迫，改善静脉回流。由于下肢外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。孕妇若长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量随之减少使血压下降，称仰卧位低血压综合征。

    四、血液的改变
    （一）血容量
    循环血容量于妊娠6－8周开始增加，至妊娠32－34周达高峰，约增加30％－45％，平均约增加1500ml，维持此水平直至分娩。血容量增加包括血浆及红细胞增加，血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加 l000ml，红细胞约增加 500ml，出现血液稀释。
    （二）血液成分
    1．红细胞 妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，红细胞计数约为 3.6×106/L（非孕妇女约为 4.2 ×106/L ） 血红蛋白值约为110g／L（非孕妇女约为130g／L），血细胞比容从未孕时0.38－0.47降至0.31－0.34。孕妇储备铁约0.5g，为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要容易缺铁，应在妊娠中、晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值过分降低。
    2．白细胞 从妊娠 7－8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，约为 10 × 109/L－12 ×109/L，有时可达 15 ×109/L。孕妇女约为 5 ×109/L－8×109/L ，主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加不多，而单核细胞和嗜酸粒细胞几乎无改变。
    3．凝血因子 妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ见降低。血小板数无明显改变。妊娠晚期凝血酶原时间及部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女增加 40％－50％，于妊娠末期可达 4－5g/L（非孕妇女约为 3g／L）改变红细胞表面负电荷，出现红细胞线串样反应，故红细胞沉降率加快，可高达100mm／h。妊娠期纤维蛋白溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间延长，表明妊娠期间纤溶活性降低。
    4．血浆蛋白 由于血液稀释，从妊娠早期开始降低，至妊娠中期血浆蛋白约为60－65g/L，主要是白蛋白减少，约为35g／L，以后持续此水平直至分娩。

    五、泌尿系统的变化
    由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担过重。妊娠期肾脏略增大，肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）于妊娠早期均增加，以后在整个妊娠期间维持高水平，比非孕时约增加35％，GFR约增加50％。RPF与GFR均受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，其血中浓度则低于非孕妇女。
由于GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15％孕妇饭后可出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫，加之输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。

    六、呼吸系统的变化
    妊娠期间胸廓改变主要表现为肋隔角增宽、肋骨向外扩展，胸廓横径及前后径加宽使周径加大。孕妇于妊娠中期耗氧量增加 10％－20％，而肺通气量约增加40％，有过度通气现象，使动脉血PO2增高达 92mmHg，PCO2降至 32 mmHg，有利于供给孕妇本身及胎儿所需的氧，通过胎盘排出胎儿血中的二氧化碳。于妊娠晚期子宫增大，膈肌活动幅度减少，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。归纳妊娠期肺功能的变化有：①肺活量无明显改变；②通气量每分钟约增加40％，主要是潮气量约增加 39％；③残气量约减少20％；④肺泡换气量约增加65％；⑤上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，使局部抵抗力减低，容易发生感染。

    七、消化系统的变化
    受大量雌激素影响，齿龈肥厚，易患齿龈炎致齿龈出血。牙齿易松动及出现龋齿。妊娠期胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可反流至食管下部产生“烧心”感。胃酸及胃蛋白酶分泌量减少。胃排空时间延长，容易出现上腹部饱满感，故孕妇应防止饱餐。肠蠕动减弱，粪便在大肠停留时间延长出现便秘，常引起痔疮或使原有痔疮加重。肝脏不增大，肝功能无明显改变。胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，胆汁稍粘稠使胆汁淤积。妊娠期间容易诱发胆石病。

    八、皮肤的变化
    妊娠期垂体分泌促黑素细胞激素增加，加之雌、孕激素大量增多，使黑色素增加，导致孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。颧面部并累及眶周、前额、上唇和鼻部，边缘较明显，呈蝶状褐色斑，习称妊娠黄褐斑，于产后逐渐消退。随妊娠子宫的逐渐增大，加之肾上腺皮质于妊娠期间分泌糖皮质激素增多，该激素分解弹力纤维蛋白，使弹力纤维变性，加之孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤的弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规则平行的条纹状萎缩斑，称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银白色，见于经产妇。

    九、内分泌系统的变化
    （一）垂体
    妊娠期腺垂体增生肥大明显。嗜酸细胞肥大增多称妊娠细胞。
    1．促性腺激素 在妊娠早期，由于妊娠黄体继而又由于胎盘分泌大量雌激素及孕激素，对下丘脑及腺垂体的负反馈作用，使促性腺激素分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。
    2．催乳激素 从妊娠7周开始增多，随妊娠进展逐渐增量，妊娠足月分娩前达高峰约200μg/L，为非孕妇女10μg/L的20倍。催乳激素有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。分娩后若不哺乳，于产后3周内降至非孕时水平，哺乳者则多在产后80－l00日或更长时间才降至非孕时水平。
    （二）肾上腺皮质
    1．皮质醇 为主要的理糖激素，因妊娠期雌激素大量增加，使中层束状带分泌的皮质醇增多3倍，进入血循环后，75％与肝脏产生的皮质甾类结合球蛋白结合，15％与白蛋白结合。血循环中皮质醇虽大量增加，但仅有10％为起活性作用的游离皮质醇，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。
    2．醛固酮 为主要的理盐激素。使外层球状带分泌的醛固酮于妊娠期增加 4倍，但仅有30％－40％为起活性作用的游离醛固酮，故不致引起过多水钠潴留。
    3．睾酮 使内层网状带分泌的睾酮略有增加，表现为孕妇阴毛及腋毛增多增粗。
    （三）甲状腺
    妊娠期由于腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈均匀增大，约比非孕时增大65％。受大量雌激素影响，肝脏产生的甲状腺素结合球蛋白增加 2－3倍。血循环中的甲状腺激素虽增多，但游离甲状腺激素并未增多，故孕妇通常无甲状腺功能亢进表现。孕妇与胎儿体内的促甲状腺激素均不能通过胎盘，而是各自负责自身甲状腺功能的调节。

    十、新陈代谢的变化
    1．基础代谢率 基础代谢率（BMR）于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高15％－20％。
    2．体重 于妊娠13周前体重无明显变化。妊娠13周起体重平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均约增加 12.5kg，包括胎儿、胎盘、羊水、子宫、乳房、血液、组织间液及脂肪沉积等。
    3．碳水化合物代谢 妊娠期胰岛功能旺盛，分泌胰岛素增多，使血循环中的胰岛素增加，故孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，做糖耐量试验时血糖增高幅度大且恢复延迟。已知于妊娠期间注射胰岛素后降血糖效果不如非孕妇女，提示靶细胞有拮抗胰岛素功能或因胎盘产生胰岛素酶破坏胰岛素，故妊娠期间胰岛素需要量增多。
    4．脂肪代谢 妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高，脂肪能较多积存。妊娠期能量消耗多，糖原储备减少。若遇能量消耗过多时，体内动用大量脂肪使血中酮体增加，发生酮血症。孕妇尿中出现酮体多见于妊娠剧吐时，或产妇因产程过长、能量过度消耗使糖原储备量相对减少时。
    5．蛋白质代谢 孕妇对蛋白质的需要量增加，呈正氮平衡状态。孕妇体内储备的氮除供给胎儿生长发育及子宫、乳房增大的需要外，还为分娩期消耗作准备。
    6．水代谢 妊娠期机体水分平均约增加7L，水钠潴留与排泄形成适当比例而不引起水肿。但至妊娠末期组织间液可增加 1－2L。
    7．矿物质代谢 胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁。胎儿骨骼及胎盘的形成，需要较多的钙，妊娠末期的胎儿体内含钙25g、磷14g，绝大部分是妊娠最后2个月内积累，至少应于妊娠最后3个月补充维生素D及钙，以提高血钙值。胎儿造血及酶合成需要较多的铁，孕妇储存铁量不足，需补充铁剂，否则会因血清铁值下降发生缺铁性贫血。

    十一、骨骼、关节及韧带的变化
    骨质在妊娠期间一般无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充维生素D及钙时，能引起骨质疏松症。部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，可能与松弛素使骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛有关。妊娠晚期孕妇重心向前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部应向后仰，腰部向前挺，形成典型孕妇姿势。