妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安全:据全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第2位，仅次于妊娠合并心脏病。按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型5种肝炎，以乙型肝炎多见。
[妊娠时肝脏的生理变化]
妊娠期肝大小形态不变，组织学正常。肝糖原稍增加。部分正常孕妇的肝功能，于妊娠晚期轻度超过正常值，于分娩后多能迅速恢复正常。
1.血清蛋白 血清总蛋白值因血液稀释，约半数低于60g/L，主要是白蛋白降低。
2.血清酶活性 谷-丙转氨酶和谷-草转氨酶多在正常范围内，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸酶，在妊娠前半期轻度升高，妊娠7个月后可达非孕时2倍，其升高主要来自胎盘。
3.凝血功能检查 妊娠晚期时，血浆纤维蛋白原较非孕时增加50%，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2-0.8倍，凝血酶原时间正常。
[妊娠对病毒性肝炎的影响]
妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝炎病情加重，重症肝炎的发生率较非孕时明显增加，与以下因素有关:妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复。妊娠期产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄。胎儿代谢产物需在母体肝内解毒。并发妊高征时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死。分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害。
[病毒性肝炎对妊娠的影响]
1.对母体的影响 妊娠早期可使早孕反应加重。妊娠晚期易患妊娠高血压综合征，这与肝炎时醛固酮的灭活能力下降可能有关。分娩时，因肝功能受损、凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。若为重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴生命。有资料报道病毒性肝炎孕妇病死率为18.3%，明显高于非孕期肝炎对照组的5.6％，其中重症肝炎14例，发生于妊娠晚期的8例中死亡7例。国内另一资料报道病死率为1.7％-8.1％。
2.对胎儿的影响 妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。有资料报道，肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达4.6%。
3.母婴传播 其传播情况因病毒类型不同而有所不同。
(1)甲型肝炎病毒:为嗜肝RNA病毒，主要经粪-口途径传播。HAV不会经胎盘感染胎儿，仅在分娩期前后产妇患HAV病毒血症时，对胎儿有威胁。
(2)乙型肝炎病毒:为嗜肝DNA病毒。外层含表面抗原，内层含核心抗原及核心相关抗原。HBV的母婴传播方式为重要传播途径，包括:子宫内经胎盘传播;分娩时经软产道接触母血及羊水传播;产后接触母亲唾液或母乳传播。
HBV的母婴传播报道资料:
①妊娠晚期患急性乙型肝炎者，约70％胎儿被感染;妊娠中期患急性肝炎者胎儿感染率为25％;妊娠早期患急性肝炎者胎儿无一例感染。
②围生期感染的婴儿，85-90％转为慢性病毒携带者。
③孕妇HBsAg阳性，其新生儿约半数为阳性。
④孕妇HBeAg阳性，表示为感染期，胎儿大多数受感染。
(3)丙型肝炎病毒(HCV):存在母婴传播。HCV感染后易导致慢性肝炎，最后发展为肝硬化和肝癌。
(4)丁型肝炎病毒:是一种缺陷性病毒。需同时有乙肝病毒感染，此点为必备条件。母婴传播较少见，可与HBV同时感染或在乙型肝炎基础上重叠感染。
(5)戊型肝炎病毒:其传播途径及临床表现类似甲型肝炎，但孕妇易感且易为重症，死亡率较高。国内某省戊肝流行期，重症孕妇为非孕妇的6倍。戊肝患者总死亡率为5.2％，其中孕妇占70％-80％。对戊肝母婴传播研究较少，尚未发现母婴传播病例。
[诊断]
妊娠期病毒性肝炎诊断比非孕期困难，尤其在妊娠晚期，因可伴有其它因素引起的肝功能异常，不能仅凭转氨酶升高作出肝炎诊断。
1.病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。
2.病毒性肝炎的潜伏期 甲型肝炎为2-7周;乙型肝炎为1.5-5个月;丙型肝炎为2-26周;丁型肝炎为4-20周;戊型肝炎为2-8周。
3.临床表现 常出现消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等，不能用妊娠反应或其它原因加以解释;继而出现乏力、畏寒、发热，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄;可触及肝肿大，肝区有叩击痛。妊娠晚期受增大子宫影响肝脏极少被触及，如能触及应想到异常。
4.辅助检查 血清ALT增高。病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。血清总胆红素升高，尿胆红素阳性。
凡具有上述不同程度的肝炎症状、体征及化验检查异常结果，则可确诊。
5.妊娠合并重症肝炎的诊断要点
(1)消化道症状严重，表现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。
(2)黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171μmol/L(l0mg/dl)。
(3)出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。
(4)凝血功能障碍，全身出血倾向。
(5)迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。
(6)肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
6.乙型肝炎病毒血清学标记及其临床意义
随着分子生物学技术的日趋发展，聚合酶链反应(PCR)等技术逐渐广泛应用于临床。检测病毒DNA或RNA片段是诊断病毒性肝炎准确而有效的手段。阳性者视为体内有病毒复制。
[鉴别诊断]
1.妊娠剧吐引起的肝损害 黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。
2.妊高征引起的肝损害 ALT、AKP轻度或中度升高，胃肠道症状不明显，伴高血压、蛋白尿和水肿，结束妊娠后迅速恢复。但应注意妊娠期肝炎常合并妊高征。
3．妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。为妊娠28周前后出现、表现瘙痒和轻度黄疸的综合征。其发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上。因肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病。临床表现为全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。因胎盘组织也有胆汁淤积，引起滋养层细胞肿胀和绒毛间质水肿，胎盘血流灌注不足，易导致胎儿窘迫、早产、流产、死胎，围生儿死亡率增高。病人一般状态好，无消化道症状。呈梗阻性黄疸表现，血清直接胆红素升高，多不超过102.6μmol/L。ALT正常或轻度升高。早期诊断依赖于血清胆酸测定，正常时≤5μmol/L，患本病时明显升高。
4．妊娠急性脂肪肝为妊娠晚期特有的疾病，以初产妇及妊高征居多，有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎。病因不明。本病虽有明显黄疸，但尿胆红素多为阴性，可能与肾小球基底膜增厚、胆红素不能滤过有关。B型超声显示强回声的"亮肝"，CT见肝大片密度减低区对诊断极有帮助。肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性与急性重症肝炎时肝细胞广泛坏死截然不同。
5．妊娠期药物性肝损害 有应用损害肝细胞药物(氯丙嗪、苯巴比妥、红霉素、异烟肼、利福平等)史，无肝炎接触史，无肝炎典型症状，主要表现为黄疸及ALT升高，有时有皮疹、皮肤瘙痒，嗜酸粒细胞增高。停药后多可恢复。
[预防]
孕妇应加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物。注意个人卫生与饮食卫生。有与甲型肝炎患者密切接触史者，可注射丙种球蛋白。预防乙肝可注射乙型肝炎免疫球蛋白。
1．加强围生期保健 重视孕期监护，将肝功及肝炎病毒血清学抗原、抗体检测列为产前检测常规，并定期复查。对HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少垂直传播。
2．乙型肝炎的免疫预防 有效办法是注射HBIG或乙型肝炎血源疫苗。我国新生儿出生后常规进行免疫接种。
(1)主动免疫:新生儿出生后24小时内肌内注射乙型肝炎疫苗30μg，生后1个月、6个月再分别注射10μg。新生儿对疫苗的免疫应答良好，体内产生HBsAb，可有效保护肝脏不受HBV的感染，免疫率达75%。
(2)被动免疫:新生儿出生后立即肌内注射HBIG0.5m1，生后1个月、3个月再各肌内注射0.16ml/kg，可减少或阻止HBV进入肝脏，免疫率达71%。
(3)联合免疫:乙型肝炎疫苗按上述方法进行，HBIG改为出生后48小时肌注0.5m1一次。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。使有效保护率达94%。
3.丙型肝炎的预防 目前丙型肝炎病毒尚无特异的免疫方法。丙型肝炎以医源性传播为主。在日本经输血感染的急性肝炎中95%为丙型肝炎。减少医源性感染是预防丙型肝炎的重要环节。保护易感人群可用丙种球蛋白对人群进行被动免疫。对抗HCV阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。
[处理]
1.妊娠期病毒性肝炎处理原则 与非孕期相同。注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。应用中西药物，积极进行保肝治疗。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。避免应用可能损害肝的药物(镇静药、麻醉药、雌激素)。注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。
2.重症肝炎的处理要点
(1)预防及治疗肝昏迷:重症肝炎时，因蛋白质代谢异常，出现高血氨、高芳香类氨基酸。后者在体内可能转变为胺类化合物，此为假性神经介质，可通过血脑屏障使中枢神经功能紊乱而昏迷。为控制血氨，应限制蛋白质摄入，每日应<0.5g/kg,增加碳水化合物，使热量每日维持在7431.2KJ以上。保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收。口服新霉素抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成。给谷氨酸钠(钾)每日23-46g或精氨酸25-50g静脉滴注以降低血氨，改善脑功能。六合氨基酸注射液250ml，每日1-2次静滴，若个别耐受能力欠佳者，可以等量10％葡萄糖液稀释后静滴，能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷清醒。高血糖素1mg、胰岛素8U溶于10％葡萄糖250ml内，再加50％葡萄糖20ml、l0％氯化钾8m1缓慢静滴每日1-2次，可促使肝细胞再生，调节肝细胞代谢。每日给予辅酶A5OU、三磷酸腺苷20mg加人输液中以保肝。新鲜血浆200-400ml，每周2-4次;人血白蛋白10-20g，每周1-2次，静脉滴注，既补充营养又增强免疫功能。
(2)预防及治疗DIC:DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因，特别在妊娠晚期，应进行凝血功能检查。若有异常应补充凝血因子，如输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和维生素K等。有DIC者可在凝血功能监测下，酌情应用肝素治疗。肝素钠用量宜小不宜大，可先用3750单位(25mg)静脉滴注，根据病情和凝血功能调整剂量。产前4小时至产后12小时内不宜应用肝素钠，以免发生产后出血。
3.产科处理
(1)妊娠期:妊娠早期患急性肝炎，应积极治疗，待病情好转行人工流产。妊娠中、晚期给予维生素C、K，并积极治疗妊高征，若经治疗病情继续进展，应考虑终止妊娠。
(2)分娩期:分娩前准备好新鲜血液，宫口开全后可行胎头吸引术助产，以缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留。胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。因母儿耐受能力较差，过度的体力消耗可加重肝脏负担。分娩方式以剖宫产为宜。
(3)产褥期:应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。给予头孢菌素或氨苄西林等。严密观察病情及肝功能变化，予以对症治疗，防止演变为慢性肝炎。HsAg阳性产妇产后可以哺乳。防止母婴传播的根本办法是免疫预防。对HBeAg阳性产妇应予回奶。回奶不用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
