前 置 胎 盘
胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。其发生率20世纪60- 80年代为0.22％-0.27％,1992年报道为0.24％-1.57％。
[ 病因]目前尚不清楚，可能与下列因素有关:
1．子宫内膜病变与损伤 如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。
2．胎盘面积过大 如双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。1992年报道前置胎盘患者中有流产史者占72-73%。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。
3．胎盘异常 如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，便包蜕膜绒毛持续存在有关。
4．受精卵滋养层发育迟缓 位于宫腔的受精卵尚末发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育形成前置胎盘。
[分类]以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型。
1．完全性前置胎盘 或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。
2．部分性前置胎盘 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。
3．边缘性前置胎盘 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。
必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类也可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。
[临床表现]
1．症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量越来越多。阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型关系密切。完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周左右，反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40周或临产后，出血量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血，患者出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，还能导致胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。
2．体征 患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。腹部检查见子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
[诊断]
1．病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。
2．体征 根据失血量而不同，多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音，当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。
3．阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。检查方法：严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道弯隆部轻轻触诊，若扪及胎先露部可以排除前置胎盘，若发现手指与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘)，应考虑为前置胎盘。若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织(胎盘)，若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫口的关系，以确定前置胎盘类型。若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操作应轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分离引起大出血。若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行剖宫产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压迫胎盘而暂时止血。
4．超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，近年国内外均巳广泛应用，取代了放射性同位素扫描定位、间接胎盘造影等方法。B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多;妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。所以许多学者认为，若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100%，能减少腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。操作时应轻柔，避免出血，并预防感染。
5．产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为前置胎盘。若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义。
综上所述，多数学者认为，在孕28周后，经B型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置胎盘，但在孕中期引产者，要注意胎盘位置不正常的问题。
[鉴别诊断]
妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。其它原因发生的产前出血，有脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。
[对母儿影响]
1．产后出血 分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。
2．植入性胎盘 因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。
3．产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。
4．羊水栓塞 前置胎盘是羊水栓塞的诱因之一。
5．早产及围生儿死亡率高 前置胎盘出血多发生于妊娠晚期，被迫早产。同时由于产前出血乃至手术、产妇休克而致发生胎儿窘迫。胎儿严重缺氧可死于宫内，也可因早产儿生活力差而死亡。
[预防]
搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。
[处理]
处理原则应是止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产等做出决定。
1．期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方面。出血期间强调住院观察，绝对卧床休息，采用左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂，止血后方可轻微活动。应禁止性生活和阴道检查，以免牵动宫颈引起再次出血，若采用阴道B超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操作。住院期间应纠正贫血，每天吸氧3次，每次20-30分钟。前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位而引起，所以宫缩时加重错位，应用宫缩抑制剂非常必要，常用的有硫酸镁，但每日需检查膝反射等可能出现的副反应，另有β-受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等，能促进肺表面活性物质的释放，但不能促进合成，故短期应用可促肺成熟，长期应用可造成肺表面活性物质缺失。若反复出血需提前终止妊娠时，应用地塞米松促胎儿肺成熟。近年有报道利用宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘，术后妊娠可达37周，手术关键是要缝合宫颈内口加用宫缩抑制剂。在期待治疗过程中，应进行辅助检查，以确定诊断。若诊断为完全性或部分性前置胎盘，必须继续住院并根据母婴安危随时制定治疗方案。大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临产时间在35周左右，因此时生理性子宫收缩频度增多，故出血频率增加，所以期待至孕36周最合适，资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上自然发动分娩围生儿死亡率低。
2．终止妊娠
(1)终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。
(2)剖宫产术：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性前置胎盘的处理，约70％~90％采用剖宫产。剖宫产中半数以上出血超过500m1，因出血行子宫切除达4％-5％，因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调有备无患。术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施，积极纠正贫血，预防感染等，在输液备血条件下做好抢救母婴准备。根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，胎盘附着于后壁选下段横切口;附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口;附着于前壁偏左，切口从右侧进入;胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。
胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱，胎盘附着面的血窦不易闭合止血，因而出血较多，宫缩剂往往不能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，若能止血应持续压10分钟。另外用可吸收线局部 "8"字缝扎，或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出血多，患者处于休克状态或系完全性前置胎盘，应立即行子宫全切除术或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)。行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘，此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体，做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血;若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。
(3)阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。
(4)紧急转送的处理:患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血，在消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。
