子宫收缩乏力是导致难产的最常见原因，而且处理不当对母儿的预后都会有很大影响，甚至危及母儿生命。
一、子宫收缩乏力的原因
导致子宫收缩乏力的原因有多种，常见的原因如下：
1．头盆不称或胎位异常 由于胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，局部不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。
2．子宫局部因素 子宫壁过度膨胀(如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)，使子宫肌纤维失去正常收缩能力。经产妇(multiipara)使子宫肌纤维变性，结缔组织增生影响子宫收缩。子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、子宫肌瘤等，均能引起宫缩乏力。
3．精神因素 初产妇(primipara)，尤其35岁以上高龄初产妇(elderly primipara)，恐惧及精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱，睡眠减少，膀胱充盈，临产后进食不足以及过多地消耗体力，水及电解质紊乱，均可导致宫缩乏力．
4．内分泌失调 临产后，产妇体内雌激素、缩宫素及前列腺素、缩宫素受体量少，合成与释放减少，雌／孕激素比例失调，肌细胞间隙连接蛋白数量减少等，均可影响子宫肌纤维收缩能力。目前认为，子宫平滑肌细胞收缩，需肌动蛋白、磷酸化肌浆蛋白及能量供应。子宫平滑肌细胞内Ca++浓度降低、肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足，均可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。 5．药物影响 临产后使用大剂量镇静剂、镇痛剂及麻醉药，如吗啡、氯丙嗪、硫酸镁、哌替啶、苯巴比妥钠等，可以使宫缩受到抑制。
二、子宫收缩乏力的临床表现
临床上子宫收缩乏力分为协调性和不协调性两种，根据发生时期又分为原发性和继发性。类型不同，临床表现也不同。
1．协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)
其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于l5mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2次／10min。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。此种宫缩乏力，对胎儿影响不大。
2．不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)
多见于初产妇，其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力达20mmHg，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属无效宫缩。此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，故需与假临产鉴别。鉴别方法是给予强镇静剂哌替啶100mg肌内注射。能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿一胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露部下降延缓或停止，潜伏期延长。
3．产程曲线异常 产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种：
(1)潜伏期延长(prolonged 1atent
phase)：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称为潜伏期延长[图2l一21)]。
(2)活跃期延长(prolonged active
phase)：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，而宫口扩张速度初产妇<1．2cm／h，经产妇<1．5cm／h，称为活跃期延长[图2l一2(2)]。
(3)活跃期停滞(protracted active
phase)：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞[图21一2(3)]。
(4)第二产程延长(prolonged second
stage)：第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩，称为第二产程延长[图21一2(4)]。
(5)第二产程停滞(protracted second stage)：第二产程达1小时胎头下降无进展，称为第二产程停滞。
(6)胎头下降延缓(prolonged
descent)：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇<1．O—cm／h，经产妇<2．Ocm／h，称为胎头下降延缓。
(7)胎头下降停滞(protracted descent)：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。
(8)滞产(prolonged labor)，总产程超过24小时。
以上8种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。
三、子宫收缩乏力对母儿的影响
1．对产妇的影响 由于产程延长，产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗，可出现疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症，影响子宫收缩。由于第二产程延长，膀胱被压迫于胎先露部(特别是胎头)与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。胎膜早破以及多次肛诊或阴道检查增加感染机会。产后宫缩乏力影响胎盘剥离、娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。手术产率高，产褥期并发症亦增多。
2．对胎儿的影响 协调性宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常，使产程延长，手术产率高，胎儿产伤增多；不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松，对胎盘一胎儿循环影响大，胎儿在子宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。
四、子宫收缩乏力的预防
应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。目前国内外均设康乐待产室(让其爱人及家属陪伴)和家庭化病房，有助于消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。注意及时排空直肠和膀胱，必要时可行温肥皂水灌肠及导尿。
五、处理
1、协调性宫缩乏力
一旦出现协调性宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。
（l）第一产程
1）一般处理：消除精神紧张，鼓励多进食，注意营养与水分的补充．不能进食者静脉补充营．养，静脉滴注l0％葡萄糖液500一1000ml内加维生素C 2g。伴有酸中毒时应补充5％碳酸氢钠．低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。补充钙剂可提高子宫肌球蛋白及腺苷酶活性，增加间隙连接蛋白数量，增强子宫收缩。初产妇宫口开大<4cm、胎膜未破者，应给予温肥皂水灌肠。自然排尿困难者，先行诱导法，无效时及时导尿，同时针刺合谷、三阴交、太冲、支沟等穴位均有加强宫缩的作用。破膜l2小时以上应给予抗生素预防感染。
2）加强子宫收缩：经上述一般处理，子宫收缩力仍弱，确诊为协调性宫缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩：
①人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。现有学者主张胎头未衔接、无明显头盆不称者也可行人工破膜，认为破膜后可促进胎头下降人盆。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时进行。破膜后术者手指应停留在阴道内，经过l一2次宫缩待胎头人盆后，术者再将手指取出。Bishop提出用宫颈成熟度评分法，估计人工破膜加强宫缩措施的效果。
②缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将缩宫素2．5U加于5％葡萄糖液500ml内，使每滴糖液含缩宫素0．33mU，从4—5滴／min即l一2mU／min开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过10一15mU／min(30—45滴／min)，维持宫缩时官腔内压力达50—60mmHg，宫缩间隔2—3分钟，持续40一60秒。对于不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。 应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。评估宫缩强度的方法有3种：①触诊子宫；②电子监护；③应用Montevideo单位（MU）表示，置羊水中压力导管测子宫收缩强度mmHg数×10分钟内宫缩次数，比如l0分钟有3次宫缩，每次压力为50mmHg，就等于150MU。一般临产时子宫收缩强度为80—120MU，活跃期宫缩强度为200-250MU，应用缩宫素促进宫缩时必须达到250—300MU时，才能引起有效宫缩。若l0分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1—6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。
③地西泮静脉推注：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，间隔4—6小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。
④前列腺素(PG)的应用：地诺前列酮(dinoprostone)有促进子宫收缩的作用。给药途径为静脉滴注及局部用药(放置于阴道后穹隆)。地诺前列酮2mg和碳酸钠溶液1支加于1Oml生理盐水中，摇匀成稀释液，加于5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，每分钟lug。能维持有效宫缩．若半小时后宫缩仍不强，可酌情增加剂量，最大剂量为20ug／min，副反应为宫缩过强、恶心、呕吐、腹泻、头痛、心率过速、视力模糊及浅静脉炎等，故应慎用。静脉滴注时，偶见类似静脉炎症状，停药后常自行消失。 经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宮产术。
（2）第二产程：若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强宫缩，给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后一侧切开以胎头吸引术或产钳术助产；若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。
（3）第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱0．2mg或静脉推注缩宫素l0U，并同时给予缩宫素l0—20U静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。
2、不协调性宫缩乏力
处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性。给予强镇静剂哌替啶100mg、吗啡lO一15mg肌注或地西泮1Omg静脉推注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法。
