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女性朋友原发性不孕多部分与生殖器结核感染有关系，据统计慢性输卵管炎中约5％～10％为结核性输卵管炎。患肺结核的妇女中2％～8％同时有生殖器官结核。输卵管结核为妇女生殖器官结核最多受累的部位，占90％～100％，子宫内膜结核占50％～60％，卵巢结核占20％～30％，宫颈结核占5％～15％，外阴、阴道结核占1％。生殖器结核的定义:由结核杆菌引起的女性生殖器的炎症称为生殖器结核。多见于20~40岁的生育妇女。在原发不孕症的妇女中，生殖器结核常为主要原因之一，约占10%。近年来有不断增长的趋势。
生殖器结核的分类
1、输卵管结核由于感染途径不同，结核性输卵管炎初期有不同的表现类型：
（1）结核性输卵管周围炎；（2）结核性输卵管间质炎；（3）结核性输卵管内膜炎；
2、子宫内膜结核 常由输卵管蔓延而来，输卵管结核中有50%同时伴有子宫内膜结核。结核杆菌破坏子宫内膜使宫腔疤痕粘连、缩小。
3、子宫颈结核 较少见。常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。病变可表现为乳头状增生或为溃疡。
4、卵巢结核 由输卵管结核蔓延而来，常仅有卵巢周围炎，而向卵巢深层的侵入较少。但由血循环而来的感染，则可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。
5、盆腔腹膜结核 多合并输卵管结核。分为渗出型及粘连型。
生殖器结核的诊断
为进一步提高诊断率，必须对可疑征象不轻易放过，如不孕患者有月经稀少或闭经者，未婚而有低热、消瘦者，慢性盆腔炎久治不愈者，有结核病接触史或本人曾有结核病史者应首先考虑生殖器结核的可能。
生殖器结核患者中约20%有家族结核病史；50%以上早期曾有过盆器外的结核病，常见者为肺结核、胸膜炎，其次为结核性腹膜炎、结节性红斑及肾、骨结核等。如发现这类病史，须特别警惕本病的可能。不孕常常是本病的主要或唯一症状。因此，对这类病人应仔细查问有关结核病史，进行胸部X线检查。如怀疑生殖器官结核而又缺乏明确体征，则须进一步通过内膜病理检查或细菌学检查、子宫输卵管造影等辅助诊断方法明确诊断。
部分生殖器结核病人有长期慢性消耗病史，食欲差、消瘦，易于疲劳乏力，持续午后低热或月经期发热，月经不规则，长期下腹部隐痛。年青少女查有附件炎性肿块，几乎即可诊断为附件结核。对于无明显感染病史，病程经过缓慢，一般治疗效果不好的附件炎块应考虑为结核性。
生殖器结核的传播途径
感染以继发性为主，主要来源于肺和腹膜结核。传播途径可能有以下几种：
（一）血行传播：为传播的主要途径。结核菌首先侵入呼吸道。动物实验证明，注入2～6个结核菌即能产生病变，并迅速传播，在肺、胸膜或附近淋巴结形成病灶，然后经血循环传播到内生殖器官，首先是输卵管，逐渐波及子宫内膜及卵巢。子宫颈、阴道、外阴感染少见。
有证据，如肺部原发感染接近月经初潮时，通过血运播散（即致敏前期菌血症），累及生殖道的可能性大大增加，此时组织反应不明显，临床也无症状。循环内结核菌可被网状内皮系统清除，但在输卵管可形成隐伏的转移灶，它处于静止阶段可长达1～10年，甚至更长时间，直至在某些因素作用下，局部免疫力低下，隐伏病灶重新激活，感染复发。由于这种缓慢无症状过程常常使肺部的原发病灶完全被吸收而不留有可被放射线诊断的痕迹，这几乎是生殖道结核明确诊断时的普遍现象。
（二）腹腔内直接蔓延：结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核干酪样变破裂或肠道、膀胱结核与内生殖器官发生广泛粘连时，结核杆菌可直接蔓延到生殖器官表面。输卵管结核常与腹膜结核并存，可能先有输卵管结核再蔓延波及腹膜或反之。亦可能双方均系血行播散的结果。
（三）淋巴传播：病菌由腹内脏器结核病灶，如肠道结核，通过淋巴管逆行传播到内生殖器官，由于需要逆行播散，所以少见。
（四）原发性感染：女性生殖器官直接感染结核，形成原发病灶的可能性还有原发性病灶。
女性生殖器结核的临床表现
女性生殖器官结核，因病程缓慢，病变较为隐伏，临床表现随病程轻重和久暂而有很大差异，有的除不孕外可无任何症状与体征，而较重病例除有典型的生殖器官的结核性改变外，尚有全身明显症状。
一、不孕 不孕是生殖器结核的主要症状，以不孕为唯一主诉，就医求治，经检查获得诊断的占生殖道结核病人的40～50%，据统计，本病患者基本上都有原发或继发不孕，尤以前者为主，可达85%。因输卵管首先受累，病变常致伞端或其他节段阻塞、狭窄、或因间质炎症，使输卵管蠕动异常或粘膜纤毛破坏，影响精子或受精卵的输送而致不孕。子宫内膜结核妨碍受精卵着床而造成不育或流产。
二、下腹坠痛 占病人主诉的第二位，约占25～50%，一般为长期下腹隐痛，月经前加重，如合并继发化脓菌感染，则有明显的腹痛、发热、压痛性包块等类似急性盆腔炎的表现。
三、不规则子宫出血 一般月经不受影响，当引起盆腔器官瘀血或子宫内膜有炎性改变时亦可出现各种各样的月经变化。
四、白带增多 因盆腔或子宫内膜结核病变均可发生白带增多。特别是宫颈结核时，其分泌物呈脓性或脓血性，有时甚至有接触性出血或臭性脓血带。
五、合并有其他器官结核 生殖器结核患者往往合并其他器官结核，如仔细询问病史，细致进行全身检查（包括丝检查），至少80%以上有过生殖器官外结核病灶。与其他器官活动性结核病灶并存者约占10%，最常见者为肺结核、胸、腹膜结核，其次为肾、骨结核。
六、全身症状 生殖器官结核患者可有结核病的常见症状：疲劳、乏力、食欲不振、体重减轻、持续傍晚体温轻度升高，盗汗等慢性消耗症状，但多数患者缺乏自觉症状，常在系统体检时发现，实际病人中真正发热者较自觉发热者多一倍，月经期更明显。
七、体格检查 根据病情轻重，体检结果有极大差异。无症状者体检可能无任何异常发现。如有盆、腹膜结核病变、腹部检查可发现：腹壁稍紧张、压痛、柔韧感及腹水征。
生殖器结核患者的子宫活动度可能正常或因粘连而活动受限。一般子宫常小于正常，典型输卵管结核可触及双侧硬索条状物，严重者，于附件处可触及大小不等的炎性包块，固定而有触痛；继续发展，病变组织坏死，干酪样变，纤维化相互混杂堆垒，形成一巨大、质硬而脆、不均匀、高低不平、不活动块状物，充满盆腔，甚至板状固定，如晚期癌症病变，但不固着于盆壁及骶骨，主韧带不坚硬，亦无硬性结节。
生殖器结核的检查
一、实验室检查 实验室常规检查对诊断无大帮助。大多数病人白细胞总数及分类基本正常，慢性轻型内生殖器结核的红细胞沉降率加速不如化脓性或淋菌性盆腔炎明显，但往往表示病灶尚在活跃，可供诊断与治疗的参考，因此血沉检查应列为常规检查的项目。
二、胸部X线检查 本病绝大多数患者继发于肺部感染，故胸部摄片检查应列为常规检查项目，重点是注意有无陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但阴性却不应据此否定本病的可能。
三、结核菌素试验 标准技术是皮内注射0.1ml结核菌素（纯蛋白衍化物—PPD结核菌素，等于5倍结核菌素单位），在48～72小时内检测皮肤硬肿、红晕大小。皮试阳性说明以往曾有过感染，并不表示试验时仍有活动性结核病灶，参考价值在于提高怀疑指数，特别对强阳性病人或青春期少女，以鉴别是否需要作更特异性检查。要注意的是阴性结果有时也不能完全排除结核病，如受检对象感染严重结核病、使用肾上腺皮质激素、老人、营养不良等。
四、血清学诊断 近年有应用结核杆菌纯化蛋白抗原酶联免疫吸附试验来检测血清中抗纯蛋白衍化物（PPD）的特异性抗体IgG和IgA，国内也已用于临床诊断活动性结核病。此外，间接免疫荧光试验检测病人血清中特异抗体，采用合适的单克隆抗体技术有可能增加对结核菌鉴别的敏感性和特异性。这些技术的问世和推广应用对生殖器结核提供了迅速和敏感的诊断手段。
五、特殊检查 生殖器官结核有一半以上累及子宫内膜，且内膜组织容易获得。因此，内膜的病理检查以及宫腔分泌物的细菌培养与动物接种均为确诊生殖器结核的方法。但结核杆菌从输卵管到达宫腔尚未引起内膜显著病变时，病理组织学检查无从辨认，作细菌培养或动物接种却能得到阳性结果，并可借助药物敏感试验了解菌株的耐药性，作为临床治疗时选用药物的参考。因此细菌学检查就显得更为重要。但培养结果受培养基的敏感度，取材时间及材料性质等因素影响，加以培养难度较大，耗时较久（6～8周得结果）使细菌学检查的临床实用价值受到一定限制。目前一般均同时采用上述3种检查，诊断阳性率有明显提高。
（一）诊断性刮宫：月经前2～3天内或月经来潮12小时内施行最为适宜。内膜结核多出现于邻近子宫角的部位，应特别注意在该处取材，又由于早期内膜结核病变小而分散，应刮取全部内膜以获得足够材料，并同时刮取宫颈内膜及宫颈活检，分组送验，以免忽视宫颈结核的存在。利取内膜标本分两组，一组因定于10%福尔马林液送作病理检查，一组放入干燥试管立即送作细菌培养及动物接种。病理检查标本最好作连续切片，以免漏诊。闭经时间较长病人可能刮不出内膜，可收集宫腔血液作细菌培养及动物接种，刮宫手术可激活盆腔结核病灶，为防止结核病扩散，应在术前3天开始，每天肌注链霉素1g，术后持续治疗4天。
病理检查结果阴性还不能排除结核的可能性。临床可疑者应间隔2～3月重复诊刮，如经3次检查均为阴性，可认为无子宫内膜结核或已治愈。
（二）细菌培养及动物接种：由于内膜结核杆菌数量较少，用内膜或子宫分泌液直接涂片染色镜检，阳性率太低，无临床实用价值。一般留取一半刮宫标本进行细菌培养及动物接种。将子宫内膜碎片在无菌器皿中磨细，种植于适当的培养基上，每周检查培养物一次，直到2个月或出现阳性为止。另将磨细的内膜混悬液注入豚鼠腹壁皮下，6～8周后将实验动物处死后取其区域性淋巴结、腰部淋巴结及脾脏作涂抹标本，染色后直接镜检，或再进行细菌接种培养。
为了避免刮宫引起结核播散危险，有人主张收集月经血作培养。方法是于月经期在患者宫颈外套以宫颈帽收集月经血作培养，也可在月经期第一二天在窥器直视下取经血培养，但较子宫内膜细菌学检查阳性率要低。月经间歇期宫颈分泌物的培养，虽不受时间限制，可反复进行，但阳性率更低。
上述细菌培养及动物接种虽可确定诊断，有时须反复进行才获得结核杆菌的阳性反应，故一般定为至少3次阴性才能排除结核。
（三）子宫输卵管碘显影剂造影：生殖器结核病变的子宫输卵管造影可显示某些特征，根据这些特征，结合临床高度怀疑结核可能时，基本上可作出生殖器结核的诊断。
碘显影剂有碘油及水溶性碘剂两种，由于碘水较碘油刺激性小，吸收快，没有引起肉芽肿及油栓可能，并且能看出细微的输卵管瘘管等优点，目前多半采用碘水作为显影剂，但其缺点是，如不及时拍片，碘剂在短时间内即消失。
造影时间最好选择在月经净后2～3天内进行。附件有炎性包块且患者有发热者禁忌。为防止病灶激活扩散，可于术前后数日内肌注链霉素。
生殖器结核在子宫输卵管造影的X线片上的特点，按其诊断价值分作两类：
1.较可靠的征象：凡临床有结核可疑，具有下述任何一项特征者，基本可诊断为生殖器官结核。
（1）盆腔中有多数钙化点：在妇科领域内导致盆腔病理钙化的情况不多。相当于输卵管部位的多数钙化点，除生殖器官结核外，其他可能性极少。
（2）输卵管中段阻塞，并伴有碘油进入输卵管间质中溃疡或瘘管形成的灌注缺陷。
（3）输卵管有多发性狭窄，呈念珠状。
（4）子宫腔重度狭窄或畸形。
（5）碘油管腔内灌注（即碘油进入淋巴管、血管或间质组织中。并伴有子宫腔狭窄或变形。
2.可能的征象：临床有结核可疑并具有下述征象中任何2项以上者，基本可诊断为生殖器结核。
（1）盆腔平片中显示孤立的钙化点。
（2）输卵管僵硬，呈直管状，远端阻塞。
（3）输卵管呈不规则形，并有阻塞。
（4）输卵管一侧未显影，一侧中段阻塞并伴有间质内碘油灌注。
（5）输卵管远端闭锁，而管腔内有灌注缺陷。
（6）双侧输卵管峡部阻塞。
（7）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。
（8）子宫间质、淋巴管或静脉内有碘油灌注。
（四）腹腔镜检查：可直接观察到病变情况，并可在镜下取活检作病理检查，腹水作直接涂片，抗酸性染色，镜检，或送细菌培养敏感性高度增加。尤其对子宫内膜异位症或卵巢癌的鉴别价值较大。许多经B超扫描及CT等检查不能确诊的疑难病例，经腹腔镜检查而确诊。可是对病变严重病例，由于致密粘连常可损伤肠管而列入禁忌，遇此情况可作一小切口取标本更为安全。
生殖器结核的治疗
生殖器结核诊断一经明确，不论病情轻重，均应给予积极治疗，尤其轻症病人，难以肯定其病灶是否已静止或治愈，为防止日后病人一旦免疫功能下降，病情有发展可能；即使无明显症状，亦应晓以利害，说服其接受治疗。
目前生殖器结核治疗，包括一般治疗，抗结核药物治疗及手术治疗。
复诊：
抗结核药物治疗后，需要有一个密切随访阶段，经过联合、适量、规律及全程治疗后，复发或播散至其他器官者极为罕见，疗程末尾近结束时，宜重复检查一次胸X线透视，尿结核菌培养及诊刮。在二三年内每6～12个月重复检查一次。
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