不育症治疗
无效退款协议书
甲方：北京新景安太医疗技术服务有限公司 安太嘉园医院
住址：北京丰台嘉园路星河城1号院18号楼
联系电话：（010）6753 5599 邮政编码：100067
乙方： 职业：
工作单位：
身份证号：
住址：
联系电话： 邮政编码：
北京新景安太医疗技术服务有限公司新景安太嘉园医院拥有国内著名不育症和内窥镜专家，组建一流助孕技术及宫腹腔镜医疗团队，应用国际上最先进的诊疗技术，提供不育症治疗所需的全面诊断和治疗服务，尽最大可能帮助不育症患者得到嫡生子女，使患者实现幸福家庭梦想。
新景安太嘉园医院为了对接受治疗的不育症患者全面负责，与患者利益共亨，风险共担，引进国际最先进诊疗理念，在国内首家推出确诊治疗，无效退款的收费政策。
根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方在平等自愿的基础上，经充分地交流与磋商，达成以下协议：
第一条 治疗方案的名称、概念、周期、费用及成功定义
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治疗方案
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治疗方案定义
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治疗周期
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治疗费
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成功定义
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单纯助孕技术治疗
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是指对不孕症患者使用一种助孕技术为主的治疗方案
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两年
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三万
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临床怀孕成功
（怀孕3个月）
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联合助孕技术治疗
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只指对不孕症患者同时使用两种以上助孕技术的治疗方案
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两年
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四万
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临床怀孕成功
（怀孕3个月）
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第二条 方案的选择甲方通过对乙方以往病史的了解及对乙方进行认真地身体检查，对患者提出建议，经乙方同意，决定使用
方案对乙方进行治疗。
第三条 合同期限本合同有效期为两年，自
年
月
日起至
年
月
日止。治疗期限与合同期限一致。
第四条 甲方义务
在合同有效期内，甲方对乙方进行不育症治疗，对乙方定期进行必要的检查。
（一）在治疗期间内,甲方针对乙方病情，作出相应的复诊计划。
（二）治疗期结束,如治疗结果未达到以上第一条所示的成功情形,甲方应向乙方退还治疗费
元，但乙方未履行本合同规定义务的除外。
第五条 乙方义务
（一）乙方向甲方支付治疗费
万元人民币，作为甲方在治疗周期内对乙方进行各种治疗的费用。乙方于合同签署之日支付。但前期的检查和诊断费用不包括在内。
（二）乙方配合甲方进行诊疗计划中的所有治疗，且严格执行甲方所制定的治疗、复查计划中的每一项规定，详见治疗计划书。
（三）在治疗期间，乙方不得在其它任何医疗机构接受不育症治疗。
（四）在治疗期间，乙方服用任何影响受孕的药物应及时向甲方反馈。
第六条 合同解除
甲、乙双方如遇特殊情况必需解除合同，应在30天前书面通知对方，由双方协商解决合同事宜。
本协议未尽事宜，按《中华人民共和国合同法》有关规定，经协议双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本协议具有同等效力。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
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甲方：北京新景安太医疗技术服务有限
公司 新景安太嘉园医院
授权人签字：
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乙方：
签字：
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年 月 日 年 月 日
注：助孕技术（ART）是一切为达到生育目的而采取的治疗措施的总称，包括药物治疗，子宫输卵管碘油造影（HSG），宫腔镜，腹腔镜，B超介入治疗，开腹手术，人工受精（IUI），试管婴儿（IVF），单精子注射（ICSI），宫内配子移植（UET）。
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